Rak pęcherza moczowego – wyzwanie zdrowotne
Rak pęcherza moczowego należy do nowotworów, które mogą przez długi czas nie dawać specyficznych objawów. Pierwszym i kluczowym sygnałem alarmowym jest krwiomocz – często nagły, bezbolesny i szybko ustępujący, dlatego bywa bagatelizowany. Wczesne rozpoznanie daje duże szanse na skuteczne i mało okaleczające leczenie, jednak wymaga czujności pacjentów i lekarzy.
Zapraszamy do lektury pełnego wywiadu z dr hab. n. med. Jakubem Żołnierkiem, który szczegółowo omawia zarówno czynniki ryzyka, jak i możliwości terapeutyczne w raku pęcherza moczowego.
Rak pęcherza moczowego – 8 tysięcy nowych przypadków rocznie
Polityka Zdrowotna: Jak często diagnozowany jest rak pęcherza moczowego w Polsce i jak poważnym wyzwaniem zdrowotnym jest dziś ta choroba?
Dr hab. n. med. Jakub Żołnierek: Rak pęcherza moczowego nie należy do najczęstszych nowotworów, choć w Polsce każdego roku rozpoznajemy około 8 tysięcy nowych przypadków. Co prawda liczba zachorowań rośnie powoli, ale systematycznie. Niepokojące jest to, że w ostatnich latach obserwujemy wzrost liczby zachorowań u kobiet. Nadal zdecydowaną większość chorych – około 80 procent – stanowią mężczyźni, jednak tendencja wzrostowa wśród kobiet zasługuje na uwagę.
To poważne wyzwanie, ponieważ choroba rozwija się początkowo skrycie. Jej głównym objawem jest krwiomocz – często pojawiający się nagle, bez bólu i innych dolegliwości, po czym równie szybko zanikający. Niestety, ten wczesny i alarmujący sygnał bywa bagatelizowany zarówno przez pacjentów, jak i lekarzy rodzinnych, którzy nierzadko traktują go jako objaw infekcji dróg moczowych lub kamicy nerkowej.
Krwiomocz może przybierać różne formy – od lekkiego zaczerwienienia moczu po masywne krwawienie ze skrzepami, które w skrajnych przypadkach prowadzi do tzw. tamponady pęcherza, czyli zatkania cewki moczowej skrzepami i niemożności oddania moczu. Choć sytuacje te wyglądają dramatycznie, wciąż bywają lekceważone.
Warto jednak podkreślić, że krwiomocz często towarzyszy wczesnemu stadium raka dróg moczowych. Na szczęście, w około 80 procent przypadków rak pęcherza moczowego – jako najczęstsza lokalizacja tego typu nowotworu – jest rozpoznawany na wczesnym etapie zaawansowania. To daje szansę na skuteczne, a przy tym mało okaleczające leczenie. Dlatego tak ważna jest czujność, niebagatelizowanie objawów i szybkie zgłaszanie się do lekarza, co pozwala na wdrożenie odpowiedniej diagnostyki i dalszego postępowania.
PZ: Które grupy pacjentów są szczególnie narażone na zachorowanie? Jakie czynniki ryzyka odgrywają największą rolę?
J.Ż.: Najważniejszym czynnikiem ryzyka w przypadku tego nowotworu jest palenie tytoniu – i niestety mówi się o tym zbyt rzadko. Palenie najczęściej kojarzone jest z rakiem płuca czy krtani, natomiast rzadko łączy się je z ryzykiem raka urotelialnego, czyli nowotworu wywodzącego się z nabłonka wyściełającego drogi moczowe. Tymczasem w ponad połowie przypadków raka pęcherza moczowego to właśnie palenie tytoniu odgrywa kluczową rolę. Palacze są więc automatycznie w grupie podwyższonego ryzyka.
Drugim istotnym czynnikiem są narażenia zawodowe – szacuje się, że około 20% przypadków raka pęcherza wiąże się z ekspozycją na substancje chemiczne obecne w środowisku pracy. Chodzi o związki występujące m.in. w przemyśle metalurgicznym, petrochemicznym, farbiarskim, lakierniczym, wulkanizacyjnym, a także w rolnictwie, gdzie współcześnie stosuje się wiele środków chemicznych.
Nieprzestrzeganie zasad BHP zwiększa ryzyko zachorowania, choć trzeba zaznaczyć, że w dużych zakładach te zasady są zwykle dobrze egzekwowane, co znacząco ogranicza narażenie. Problem częściej dotyczy mniejszych zakładów produkcyjnych czy gospodarstw rolnych, gdzie różnie bywa z przestrzeganiem standardów bezpieczeństwa.
Trzecia grupa ryzyka to pacjenci, którzy w przeszłości byli leczeni radioterapią w obrębie miednicy mniejszej. U kobiet dotyczy to na przykład przypadków leczenia nowotworów narządów rodnych, u mężczyzn – raka prostaty, a u obu płci – raka odbytnicy. Radioterapia w tych lokalizacjach może, po latach, zwiększać ryzyko rozwoju wtórnego raka pęcherza moczowego. To grupa, która również wymaga szczególnego monitorowania.
Jeśli chodzi o częstość, to ta ostatnia grupa – pacjentów po radioterapii – stanowi najmniejszy odsetek zachorowań, kilka procent. Co ciekawe, mimo wieloletnich badań, nie wykazano dziedzicznej predyspozycji do zachorowania na ten typ raka. W związku z tym nie uznaje się dziedziczenia za istotny czynnik ryzyka.
Podsumowując: palacze, osoby narażone zawodowo na chemikalia i pacjenci po radioterapii w obrębie miednicy to trzy kluczowe grupy ryzyka, które – w razie wystąpienia podejrzanych objawów ze strony układu moczowego – nigdy nie powinny być bagatelizowane ani odsyłane bez dalszej diagnostyki.
Wczesne stadia raka – szansa na mało inwazyjne leczenie
PZ: Jak z perspektywy onkologa klinicysty wygląda leczenie raka urotelialnego w Polsce? Jakie są aktualne wytyczne?
J.Ż.: Wszystko zależy oczywiście od stopnia zaawansowania choroby. Jak wspomniałem, około 80% przypadków raka pęcherza moczowego rozpoznawanych jest we wczesnym stadium, tzw. nienaciekającym. Oznacza to, że nowotwór jest ograniczony do nabłonka wyściełającego drogi moczowe i nie wnika w głębsze warstwy ściany pęcherza, gdzie znajdują się naczynia krwionośne i limfatyczne – potencjalne drogi rozsiewu. To bardzo istotne, ponieważ daje możliwość zastosowania małoinwazyjnego leczenia zabiegowego, które przeprowadzają specjaliści urolodzy.
W takich przypadkach stosuje się przezcewkową elektroresekcję guza – wprowadzany jest endoskop przez cewkę moczową, a zmiana nowotworowa usuwana od środka. Ponieważ w większości przypadków są to nowotwory nienaciekające, taki zabieg daje szansę na całkowite usunięcie guza, a ryzyko rozsiewu jest minimalne.
Trzeba jednak pamiętać, że ten typ raka ma dużą tendencję do nawrotów. Jeżeli u pacjenta zostanie stwierdzony tzw. brodawkowaty nowotwór urotelialny – który przypomina strukturą „drzewko” wyrastające do światła dróg moczowych – to w ciągu trzech lat u około 70% chorych dochodzi do nawrotu. Dlatego tak ważne jest regularne monitorowanie – kontrolne cystoskopie i obrazowanie dróg moczowych. Naszym celem jest wychwycenie zmian we wczesnym stadium, zanim zdążą wrosnąć głębiej w ścianę narządu.
W przypadku raka bardziej zaawansowanego, czyli naciekającego, sytuacja staje się znacznie poważniejsza. Nawet jeśli nie ma przerzutów odległych, konieczne jest leczenie skojarzone – najpierw chemioterapia przedoperacyjna, następnie zabieg operacyjny, a często także immunoterapia uzupełniająca. Leczenie może być bardzo okaleczające – w przypadku raka pęcherza konieczne jest całkowite usunięcie pęcherza. W przypadku nowotworów moczowodu lub miedniczki nerkowej – usuwa się całą nerkę wraz z moczowodem aż do ujścia do pęcherza.
Dodatkowym problemem jest to, że komórki nowotworowe mogą się złuszczać i wraz z moczem „spływać” do innych części układu moczowego, gdzie mogą się osadzić i utworzyć nowe ogniska – to rodzaj przerzutów drogą moczu. Dlatego nawroty mogą pojawić się także w innych lokalizacjach.
Jeśli nowotwór jest nadal ograniczony do ściany narządu i co najwyżej obecne są przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych, można zastosować leczenie operacyjne, poprzedzone chemioterapią i ewentualnie uzupełnione immunoterapią. Natomiast w sytuacji, gdy występują przerzuty odległe, konieczne jest leczenie systemowe – czyli chemioterapia, immunoterapia, a także nowoczesne terapie ukierunkowane molekularnie -potocznie zwane "celowanymi".
Jeszcze do niedawna chemioterapia była jedyną metodą leczenia, jaką dysponowaliśmy, ale choć bywa skuteczna, to jej toksyczność stanowi ogromny problem – zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku. Wielu z nich nie kwalifikuje się do tego typu leczenia ze względu na ogólny stan zdrowia i współistniejące choroby – chemioterapia mogłaby bardziej zaszkodzić niż pomóc.
Na szczęście od kilku lat dysponujemy immunoterapią – lekami, które aktywują układ odpornościowy do zwalczania komórek nowotworowych. W Polsce są już refundowane w różnych wskazaniach: jeden lek od kilku lat, a kilka kolejnych od kilku miesięcy. To znacząco poszerzyło nasze możliwości terapeutyczne.
Wspomniałem również o tzw. koniugatach terapeutycznych – to bardzo zaawansowane leki, składające się z dwóch części: jednej rozpoznającej komórkę nowotworową i drugiej – cytostatycznej. Po podaniu dożylnym lek wiąże się z konkretnym białkiem obecnym na powierzchni komórki nowotworowej, wnika do jej wnętrza i tam uwalnia substancję toksyczną, która niszczy komórkę od środka. Przykładem takiego leku jest enfortumab wedotyny – stosowany w leczeniu rozsianego raka urotelialnego po niepowodzeniu chemioterapii i immunoterapii. Czekamy na możliwość jego stosowania już w pierwszej linii leczenia, w skojarzeniu z immunoterapią (z pembrolizumabem), co byłoby ogromnym krokiem naprzód.
Czwartą grupą leków są terapie ukierunkowane molekularnie. To leki zaprojektowane tak, by działały bardzo precyzyjnie – blokując konkretne enzymy lub białka odpowiedzialne za namnażanie się komórek nowotworowych, naciekanie tkanek i tworzenie przerzutów. W Polsce od niedawna refundowany jest lek tego typu – przeznaczony dla pacjentów, u których stwierdzono określoną mutację genetyczną. U takich osób lek działa bardzo skutecznie.
Enfortumab z pembrolizumabem działa lepiej niż chemioterapia
PZ: Dotychczas standardem leczenia w pierwszej linii pacjentów z chorobą przerzutową była chemioterapia. Na kongresie ESMO w listopadzie 2023 roku zostały ogłoszone przełomowe wyniki badania dla terapii skojarzonej pembrolizumabem i enfortumabem wedotyny. Czym wyróżnia się ten schemat leczenia na tle dotychczasowych metod? Jakie znaczenie ma szybkie wdrożenie skutecznego leczenia już w pierwszej linii?
J.Ż.: Rzeczywiście, wspomniałem już wcześniej o tym leczeniu – chodzi o terapię skojarzoną enfortumabem wedotyny i pembrolizumabem, która od około dwóch lat wzbudza duże zainteresowanie w środowisku onkologicznym jako potencjalny nowy standard leczenia pierwszej linii u pacjentów z rozsianym rakiem urotelialnym. Przełomowe dane z badania EV-302, zaprezentowane podczas kongresu ESMO w 2023 roku, pokazały wyraźnie, że ta kombinacja działa znacznie skuteczniej niż dotychczasowa chemioterapia oparta na związkach platyny, która przez wiele lat była leczeniem z wyboru w pierwszej linii.
Połączenie enfortumabu z pembrolizumabem znacznie częściej prowadzi do tzw. całkowitych remisji i obiektywnych odpowiedzi, czyli znaczącego zmniejszenia lub nawet zaniku guzów nowotworowych. Co więcej, podwójna terapia istotnie wydłuża czas do progresji choroby – aż dwukrotnie w porównaniu do chemioterapii – a także czas całkowitego przeżycia pacjentów. To są wyniki, które można określić jako spektakularne.
Trzeba jednak pamiętać, że to leczenie – jak każde skuteczne leczenie onkologiczne – wiąże się z działaniami niepożądanymi. Toksyczność może być znacząca, dlatego kluczowa jest właściwa kwalifikacja pacjenta. Nie każdy chory będzie odpowiednim kandydatem do tej terapii – ze względu na jej obciążający charakter konieczna jest ocena ogólnego stanu zdrowia, wydolności narządowej i możliwości tolerancji leczenia. W onkologii niestety rzadko mamy sytuacje “bez kosztów” – skuteczność idzie zwykle w parze z ryzykiem działań niepożądanych.
Remisja i długotrwała kontrola choroby zmieniają rokowania chorych
PZ: Według raportu EFPIA w Polsce refundowanych jest najmniej innowacyjnych terapii skojarzonych spośród krajów Unii Europejskiej, choć w wielu przypadkach wykazują one znaczną przewagę nad monoterapiami. Jakie są główne zalety leczenia skojarzonego z punktu widzenia lekarza i pacjenta?
J.Ż.: To prawda, choć trzeba zaznaczyć, że jeśli chodzi o raka pęcherza moczowego, sytuacja stopniowo się poprawia. Program lekowy – czyli procedura refundacyjna – został ostatnio zmodyfikowany, co znacząco zwiększyło nasze możliwości leczenia tej choroby. Mamy dziś dostęp do wielu nowoczesnych, refundowanych leków w raku urotelialnym.
Niemniej wspomniana wcześniej kombinacja enfortumabu wedotyny z pembrolizumabem wciąż nie jest w Polsce refundowana. To terapia kosztowna, i prawdopodobnie właśnie względy ekonomiczne są głównym powodem, dla którego decyzja refundacyjna jeszcze nie zapadła.
Tymczasem leczenie skojarzone tymi dwoma lekami – działającymi w zupełnie odmienny sposób – daje istotną przewagę nad tradycyjną chemioterapią. Jak już mówiłem, przy odpowiedniej kwalifikacji pacjenta i ostrożnym stosowaniu przez doświadczonego onkologa, korzyści mogą być naprawdę znaczące – nawet mimo zaawansowanego, rozsianego charakteru choroby.
Co więcej, u kilku procent pacjentów dochodzi do całkowitej remisji choroby nowotworowej – czyli przerzuty nowotworowe przestają być widoczne w badaniach obrazowych, takich jak tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny. Nie wiemy jeszcze, czy oznacza to całkowite wyleczenie, ale z całą pewnością udaje się doprowadzić chorobę do stanu niewykrywalnego dostępnymi obecnie metodami obrazowania diagnostycznego.
To pozwala nie tylko znacząco zredukować masę nowotworową, ale także kontrolować chorobę przez wiele miesięcy, a nawet lat. Dla pacjentów z nowotworem, który jeszcze niedawno był uznawany za praktycznie nieuleczalny, to ogromna zmiana jakościowa – zarówno pod względem rokowania, jak i codziennego funkcjonowania.
Źródło: politykazdrowotna.com
