„Pacjentki z rakiem trzonu macicy z prawidłowym mechanizmem naprawy niesparowanych zasad (pMMR) nie mają na razie dostępu do innowacyjnych metod leczenia” – mówi dr Anna Dańska-Bidzińska z Kliniki Ginekologii Onkologicznej Narodowego Instytutu Onkologii – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie.
„W badaniach uzyskano u nich korzyść ze stosowania immunoterapii, szczególnie w I linii, w skojarzeniu z chemioterapią” – wskazuje lekarka.
„Jest to bardzo zróżnicowana grupa chorych i nie wszystkie pacjentki odniosą korzyść z tego leczenia, ale skojarzenie to powinno być refundowane, ponieważ dla wielu chorych z nawrotem czy w chorobie zaawansowanej, terapia ta oznacza szansę na wydłużenie życia” – wyjaśnia.
„Decyzja o wyborze leczenia zawsze będzie należała do lekarza” – dodaje.
"Każdy z typów molekularnych raka trzonu macicy wymaga innego postępowania"
„Przez całe lata rak trzonu macicy wydawał się oswojony, dobrze poznany i prosty do prowadzenia. W 2013 r., gdy po raz pierwszy przedstawiono cztery typy molekularne tego nowotworu, okazało się, że jest to choroba, której do tej pory nie znaliśmy. Teraz możemy mówić już o pięciu typach, ponieważ od kilku miesięcy wiemy, że jeden z typów dzieli się na dwa podtypy. Każdy z tych typów wymaga innego postępowania, a wiedza na ten temat umożliwia lepsze kwalifikowanie pacjentek do terapii” – mówi dr Anna Dańska-Bidzińska z Kliniki Ginekologii Onkologicznej Narodowego Instytutu Onkologii – Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie.
Jak wskazuje, należy do tego dodać fakt, że w ok. 30 proc. raków endometrium występuje uszkodzenie mechanizmu naprawy niesparowanych zasad - dMMR i wynikająca z niego niestabilność mikrosatelitarna (MMR to system naprawiający błędy w DNA, a brak jego działania prowadzi do zmian w strukturze DNA i MSI). Często są to nowotwory dziedzicznie związane z zespołem Lyncha II.
„Leczenie w tej grupie jest ustalone, skuteczne i, obecnie jest standardem postępowania. Mamy możliwość leczenia chorych z pierwotnie zaawansowanym lub nawrotowym rakiem trzonu macicy w I linii leczenia systemowego skojarzeniem chemioterapii z immunoterapią. W chorobie nawrotowej w kolejnej linii leczenia systemowego możemy również zastosować samą immunoterapię” – wyjaśnia dr Dańska-Bidzińska.
Jak mówi, dotyczy to pacjentek, które nie otrzymywały immunoterapii, i u których nawrót nastąpił w trakcie lub po chemioterapii opartej na platynie. Oznacza to, że większość chorych w nawrocie może skorzystać z tego leczenia, ponieważ większość nie otrzymała immunoterapii w I linii (program mamy dopiero od kwietnia br.).
"Immunoterapia w skojarzeniu z chemioterapią powinna być refundowana dla tej grupy chorych"
„Drugą grupą są chore z prawidłowym mechanizmem naprawy niesparowanych zasad (pMMR), w przypadku których nie mamy na razie dostępu do innowacyjnych metod leczenia. W badaniach uzyskano u nich korzyść ze stosowania immunoterapii, szczególnie w I linii, w skojarzeniu z chemioterapią. Korzyść ta nie była tak spektakularna jak w grupie dMMR, ale z pewnością obserwuje się korzyść zarówno kliniczną, jak i statystyczną” – zaznacza ekspertka.
„Jako lekarz jestem jak najbardziej na „tak”, jeśli chodzi o refundację tego skojarzenia w grupie pMMR w raku endometrium, ponieważ dla wielu chorych z nawrotem czy w chorobie zaawansowanej, oznacza to szansę na wydłużenie życia” – podkreśla.
„Czy jednak wszystkie pacjentki w grupie pMMR powinny być leczone w I linii leczenia systemowego choroby nawrotowej lub pierwotnie zaawansowanej skojarzeniem chemioterapii z immunoterapią? Dobra odpowiedź na to pytanie nie istnieje, ponieważ grupa pMMR jest bardzo zróżnicowana. Mieszczą się w niej dwa typy molekularne raka endometrium, przy czym jeden z nich, NSMP, dzieli się dodatkowo na dwa podtypy. Nie mogę z pełnym przekonaniem potwierdzić, że wszystkie chore pMMR odniosłyby korzyść z tego leczenia” – wskazuje dr Dańska-Bidzińska. Dodaje, że może być to uzależnione od dodatkowych biomarkerów.
"Decyzja zawsze będzie należała do lekarza"
„Podam przykład pacjentek z bardzo agresywnym nowotworem, rakiem surowiczym trzonu macicy. Wiele tych chorych ma mutację w genie TP53 oraz ekspresję receptora HER2. W przypadku III i IV stopnia zaawansowania raka surowiczego trzonu macicy, możemy podać w I linii chemioterapię skojarzoną z lekiem skierowanym przeciwko HER2, trastuzumabem, a gdy wejdzie program lekowy – można będzie podać chemioterapię skojarzoną z immunoterapią” – wyjaśnia.
„Która z tych opcji będzie korzystniejsza dla pacjentki z silną ekspresją HER2? W mojej ocenie w I linii warto pozostać przy chemioterapii z trastuzumabem, którego nie możemy już podać w II linii. W przypadku progresji pacjentka mogłaby natomiast otrzymać immunoterapię, jeśli będzie możliwość podania jej w nawrocie w monoterapii. Inne opcje terapii w II linii leczenia w tej konkretnej sytuacji klinicznej to klasyczna chemioterapia” – mówi ekspertka.
„Jak widać przed nami wiele bardzo indywidualnych decyzji uzależnionych nie tylko od przynależności choroby pacjentki do grupy pMMR, ale także od wielu innych czynników. Decyzje te zawsze będą należały do lekarza, który każdy z tych aspektów będzie musiał uwzględnić. Czekamy obecnie na moment, gdy będziemy mogli te decyzje podejmować, tj. na refundację i rozszerzenie programu lekowego. Powinien on ruszyć jak najszybciej, ponieważ w wielu przypadkach w sytuacji nawrotu nie mamy czego zaoferować chorym” – podkreśla.
Specjalistka zwraca uwagę, że ekspertów czeka wiele dyskusji na ten temat, bo wyniki badań w różnych podgrupach pMMR są różne. Efektem tych debat powinno być wybranie optymalnych sposobów postępowania, co uporządkuje procesy decyzyjne lekarzy i będzie skutkowało decyzjami najkorzystniejszymi dla pacjentek.
Guzy "zimne" i "gorące". "Liczymy na dostępność terapii"
„W raku endometrium liczymy również na refundację skojarzenia immunoterapii (durwalumabu) z inhibitorem PARP (olaparybem). Dlaczego dostępność tego leczenia jest ważna? Chodzi o występowanie guzów "zimnych" i "gorących", przy czym z guzami "gorącymi", dobrze odpowiadającymi na immunoterapię, mamy standardowo do czynienia w grupie dMMR. Guzami "gorącymi" są także te o typie molekularnym POLE – nie mają one wprawdzie zaburzonego mechanizmu naprawy niesparowanych zasad, ale mogą potencjalnie odpowiadać na immunoterapię ze względu na duże obciążenie mutacyjne” – wyjaśnia dr Dańska-Bidzińska.
„Pozostałe guzy w grupie pMMR, tj. z mutacją TP53 i niespecyficzne molekularnie, to guzy "zimne", mniej aktywne immunologicznie. Z tego powodu immunoterapia jest w ich przypadku mniej skuteczna. Aby poprawić jej skuteczność stosuje się skojarzenie chemioterapii z immunoterapią, a następnie skojarzenie immunoterapii z inhibitorem PARP. W skojarzeniu tych terapii znaczenie ma zmiana mikrośrodowiska guza na tyle, by stał się on guzem "gorącym", bardziej aktywnym immunologicznie, lepiej odpowiadającym na immunoterapię opartą na inhibitorach punktów kontrolnych” – zaznacza.
„Jest to możliwe dzięki wprowadzeniu Olaparybu i skojarzeniu tego leku właśnie z immunoterapią. Olaparyb, inhibitor PARP, poprawia skuteczność immunoterapii, zwiększając efektywność zwalczania komórek nowotworowych poprzez wywoływanie syntetycznej letalności, zwłaszcza w komórkach z defektami naprawy DNA. To z kolei sprzyja odpowiedzi immunologicznej, ponieważ martwe komórki nowotworowe uwalniają antygeny, które pobudzają układ immunologiczny i sprawiają, ze nowotwór staje się bardziej widoczny dla układu odpornościowego. To duża szansa dla pacjentek z guzami "zimnymi", które wymagają leczenia systemowego” – podkreśla ekspertka.
Źródło: rynekzdrowia.pl