Rozwój przeciwciał sprzężonych z cytostatykami (ADC, antibody–drug conjugates) otworzył nowe możliwości terapeutyczne. Sacytuzumab gowitekan (SG), ukierunkowany na receptor Trop-2, oraz trastuzumab derukstekan (T-DXd), celujący w HER2, łączą selektywność przeciwciał z cytotoksycznym działaniem. W badaniach klinicznych i analizach z codziennej praktyki wykazano ich aktywność także w przerzutach do mózgu, co daje nadzieję na skuteczniejsze leczenie tej trudnej populacji chorych.
Sacytuzumab gowitekan (SG): W badaniu ASCENT SG wydłużał medianę czasu wolnego od progresji (PFS) oraz przeżycia całkowitego (OS) u pacjentek z TNBC po wielu liniach leczenia. Chore z aktywnymi przerzutami do mózgu były wykluczone, ale w podgrupie ze stabilnymi zmianami wykazano aktywność leku. Mediana PFS w tej grupie wyniosła 2,8 miesiąca wobec 1,6 miesiąca w ramieniu kontrolnym. Mediana OS była porównywalna (SG: 7,0 miesiąca; chemioterapia: 7,5 miesiąca), co sugeruje skuteczność SG w kontroli progresji, choć jego wpływ na OS wymaga dalszych badań.
Dane z praktyki klinicznej (RWD) wskazują na potencjalną skuteczność także w aktywnych przerzutach. W retrospektywnym badaniu obejmującym 12 pacjentek z przerzutami do OUN wskaźnik kontroli choroby (DCR) wyniósł 42%, a mediana PFS 2,7 miesiąca. W polskim programie lekowym wymagane jest zakończenie leczenia miejscowego promieniami (stereotaktyczna radioterapia – SRS lub naświetlanie całego mózgowia – WBRT) przed rozpoczęciem SG. W praktyce klinicznej przyjęto, że należy odczekać co najmniej 2–4 tygodnie od zakończenia RT, aby upewnić się co do stabilności neurologicznej, uniknąć wczesnych powikłań popromiennych (obrzęk, radionekroza) i zminimalizować ryzyko nakładania się toksyczności (np. mielosupresji).
Trastuzumab derukstekan (T-DXd): DESTINY-Breast12 było największym prospektywnym badaniem obejmującym chore z HER2+ rakiem piersi i przerzutami do mózgu. Ponad połowa uczestniczek miała aktywne lub stabilne zmiany w OUN. Wyniki były imponujące: 12-miesięczny PFS wynosił 61,6%, a PFS w OUN – 58,9%. Odsetek obiektywnych odpowiedzi (ORR) w OUN sięgał 71,7%, w tym aż 82,6% u pacjentek z nieleczonymi, aktywnymi przerzutami. Nie obserwowano nowych sygnałów bezpieczeństwa; kluczowym ryzykiem pozostaje śródmiąższowa choroba płuc (ILD), wymagająca czujnego monitorowania. W protokole badania dopuszczano rozpoczęcie T-DXd krótko po RT (≥7 dni po SRS, ≥21 dni po WBRT), pod warunkiem stabilności klinicznej.
Retrospektywne, wieloośrodkowe badanie francuskie TENDANCE objęło 54 pacjentów leczonych T-DXd i RT równolegle. Najczęściej naświetlano przerzuty kostne (46%) i mózgowe (SRS – 26%, WBRT – 15%). Nie odnotowano toksyczności ≥G3. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi były: astenia G1–2 (52%), radionekroza G1 (5,5%) oraz ILD G1 (5,5%). Leczenie systemowe było kontynuowane zgodnie z planem, bez konieczności jego przerywania.
Wnioski praktyczne:
- SG: leczenie należy wdrażać po zakończeniu RT, zwykle po 2–4 tygodniach, aby zapewnić bezpieczeństwo neurologiczne i uniknąć nakładania się toksyczności.
- T-DXd: dopuszczalne jest stosowanie w krótszych odstępach od RT (≥7 dni po SRS, ≥21 dni po WBRT); dane z praktyki klinicznej sugerują możliwość bezpiecznego łączenia obu metod.
- Zasada ogólna: pacjent powinien być klinicznie i neurologicznie stabilny, najlepiej przy minimalnej dawce sterydów.
Nowoczesne ADC w połączeniu z RT stanowią coraz częściej stosowaną strategię terapeutyczną. Dotychczasowe dane wskazują, że przy zachowaniu ostrożności i odpowiednich odstępów czasowych obie metody można bezpiecznie łączyć, uzyskując korzyści zarówno systemowe, jak i wewnątrzczaszkowe.
Na podstawie:
