Rak jajnika to nowotwór, który rozwija się w sposób naprawdę podstępny – objawy nie są charakterystyczne i pojawiają się bardzo późno, gdy choroba jest już bardzo zaawansowana. Sytuację pogarsza fakt, że nadal nie mamy narzędzi, by rozpoznać go na wczesnym etapie. Aż 70 proc. naszych pacjentek to chore w trzecim i czwartym stopniu zaawansowania co sprawia, że już w chwili stawiania diagnozy są one w trudnej sytuacji terapeutycznej. To późne rozpoznanie powoduje, że mimo kolejnych nowych leków, które znacząco wydłużają życie, jesteśmy w stanie trwale wyleczyć tylko około 20-25 proc. pacjentek.
Skąd tak późne diagnozy?
W przypadku raka jajnika późne diagnozy wynikają z biologii tego nowotworu. Nazywamy go rakiem jajnika, bo najczęściej wywodzi się z jajnika, ale może pojawić się też na przykład wewnątrz jajowodu. I w tej, i w tamtej sytuacji komórki złuszczające się z powierzchni jajnika lub wypływające z jajowodu nie napotykając barier, swobodnie przechodzą do jamy brzusznej. Nie powstaje więc on, tak jak na przykład rak jelita grubego, w określonym miejscu i nie narasta w nim powoli, tworząc mniej lub bardziej widoczną zmianę złożoną z komórek nowotworowych. W przypadku raka jajnika jego komórki krążą w obrębie jamy brzusznej, wszczepiając się w wiele miejsc. Właśnie to rozproszenie komórek nowotworowych utrudnia organizmowi pacjentki obronę przed rakiem jajnika i jest przyczyną naszych kłopotów diagnostycznych.
Niejednoznaczne objawy
Najczęściej pacjentki przez dłuższy czas odczuwają dyskomfort w obrębie jamy brzusznej – skarżą się na uczucie pełności, mają wrażenie, że coś im się przelewa w brzuchu i zgłaszają bóle brzucha. Objawy te mogą być na tyle dokuczliwe, że kobieta decyduje się pójść do lekarza – najczęściej do gastrologa, urologa, ginekologa. Specjaliści zlecają badania, ale ich wyniki są prawidłowe. I nagle pojawia się płyn w brzuchu. Wtedy wszyscy zaczynają się zastanawiać, jak można było tego nie zauważyć? Niestety, nie ma w tym nic niezwykłego i nie wynika to z błędu czy z zaniedbania – po prostu tak wygląda biologia tej choroby. Nikt na świecie nie dysponuje metodą, która pozwalałaby wykryć raka jajnika wcześniej i uniknąć tego typu sytuacji. Oczywiście można na przykład co jakiś czas sprawdzać sobie markery, ale z brytyjskich badań wynika, że to niestety nie ma wpływu na długość życia, jeśli nowotwór się już u pacjentki rozwinie.
Stawianie diagnozy
Objawy, o których mówimy, mogą mieć wiele przyczyn, dlatego ważne jest, by w trakcie ich szukania pamiętać, że mogą być wywołane właśnie rakiem jajnika. Uwzględnienie tego nowotworu w trakcie diagnozowania to już połowa sukcesu – rozważanie możliwości jego występowania skłania do badań markerowych lub wykonania tomografii komputerowej klatki piersiowej, brzucha i miednicy. Te badania są kluczowe. Po ich wykonaniu przychodzi czas na inne badania laboratoryjne, a następnie uzyskanie materiału biopsyjnego – pobranego czy to w trakcie biopsji grubo igłowej, czy też w czasie laparoskopii lub, obecnie rzadziej, otwartej chirurgii.
Mając już w ręku wyniki badań, musimy podjąć decyzję o tym, która ścieżka leczenia dla tej określonej pacjentki będzie najbardziej korzystna. Czy w jej przypadku lepiej będzie zacząć od leczenia operacyjnego, czy od chemioterapii. To jest ten kluczowy moment, w którym pacjentka powinna świadomie podjąć decyzję, w którym ośrodku będzie się leczyć.
Czym się kierować przy wyborze miejsca leczenia?
Tę kwestię najlepiej przedyskutować z lekarzem, który postawił diagnozę. Trzeba zadać mu pytanie, do którego ośrodka by nas skierował i dlaczego? Przy czym odpowiedź na to ostanie pytanie nie powinna brzmieć „bo to najbliższa placówka” czy „bo tam leczenie rozpocznie się najszybciej”. Prawidłową odpowiedzią na pytanie, gdzie się leczyć jest „tam, gdzie leczą wiele pacjentek z tym nowotworem”. Jeśli ten sposób zawiedzie, nie uzyskamy zadowalającej odpowiedzi, to pozostaje szukać na własną rękę. Bardzo pomocne mogą okazać się tutaj organizacje pacjentów i zweryfikowane grupy w mediach społecznościowych. W takich sytuacjach wsparcie innych pacjentów bywa nieocenione. Tak czy inaczej, gdy trafimy w wybrane miejsce, pamiętajmy, by zapytać o to, ile w danym ośrodku leczonych jest pacjentek z rakiem jajnika. Podpowiem, że 30 to jest minimum, a im więcej ponad tę liczbę, tym lepiej.
Na czym polega leczenie?
Jak już wspomniałem, kluczowa jest decyzja od czego zaczynamy – od operacji czy od leczenia systemowego. Szukamy więc odpowiedzi na pytanie: która strategia będzie najbardziej racjonalna?
Mówiąc o operacji mam na myśli pierwotną cytoredukcję, zwaną także pierwotną operacją cytoredukcyjną (ang. Primary Debulking Surgery, w skrócie PDS). To zabieg chirurgiczny przeprowadzany przy pierwszym rozpoznaniu zaawansowanego nowotworu, w tym przypadku – raka jajnika. Musimy przy tym zdawać sobie sprawę, że operacja nie dla wszystkich pacjentek jest najlepszym rozwiązaniem. Oczywiście chcielibyśmy móc wszystkie panie operować, ale pod warunkiem, że uda nam się usunąć wszystkie zmiany. Bez wcześniejszej weryfikacji obrazowej udaje się uzyskać całkowite wycięcie wszystkich zmian u około 40 proc. pacjentek. By zwiększyć szansę na zadowalający nas wynik operacji bardzo często stosujemy laparoskopię w celu oceny, czy rozsiew nowotworowy nie jest zbyt duży i czy da się osiągnąć status R0 (całkowite wycięcie wszystkich zmian). Gdy zespół oceni, że zabieg zakończy się sukcesem, udaje się wyciąć zmiany do zera w 70-80 proc. przypadków.
W leczeniu systemowym w pierwszej linii stosujemy chemioterapię, a także leki antyangiogenne i inhibitory PARP.
Chemioterapię możemy zastosować przed leczeniem chirurgicznym (neoadjuwantowo) w celu zmniejszenia zmian nowotworowych, by było łatwiej je usunąć bądź po leczeniu chirurgicznym, jako jegouzupełnienie. Zazwyczaj podajemy 6 kursów chemioterapii co 3 tygodnie (taksany – np. paklitaksel i karboplatynę), co trwa 4 miesiące. Do chemioterapii możemy dodać lek antyangiogenny i – gdy uzyskujemy odpowiedź na leczenie – inhibitory PARP. Leki te hamują progresję nowotworu i opóźniają ją, co jest ogromnym przełomem, zwłaszcza u pacjentek z mutacjami BRCA1/BRCA2 lub z uszkodzonym systemem rekombinacji homologicznej.
Większość pacjentek (70 proc.) bardzo dobrze odpowiada na takie leczenie. U dużej części z nich udaje się zazwyczaj zatrzymać wystąpienie wznowy na 24 do ponad 30 miesięcy.
Gdy dochodzi do nawrotu
Jeśli u pacjentki dojdzie do nawrotu, to wiemy, że nie jesteśmy w stanie choroby wyleczyć. Możemy natomiast istotnie wydłużyć jej życie – nawet o kilka lat. I tutaj ważnym parametrem jest czas, jaki mija między zakończeniem leczenia pierwszej linii, a pojawieniem się nawrotu.
Jeżeli przekracza on 6 miesięcy, a najlepiej 12 miesięcy, to mówimy o tych chorych, że są platynowrażliwe. Co to oznacza? Że kolejne leczenie za pomocą platyn, które w przypadku raka jajnika są podstawowym składnikiem chemioterapii będzie bardzo efektywne. Wracamy więc u nich do podawania tej samej chemioterapii, którą otrzymywały w pierwszej linii. Robimy to czasem 3-4 razy. Niestety, w pewnym momencie u wszystkich pacjentek pojawia się albo oporność na to leczenie, albo mimo podawania leku, choroba zaczyna postępować. Wiemy, że od tego momentu średnia życia pacjentów wynosi 24 miesiące. Nie oznacza to jednak, że pacjentce nie mamy już nic do zaoferowania – sięgamy po leki, które nie są oparte na platynie.
W tej chwili pojawił się nowy lek – mirwetuksymab sorawtanzyna. To koniugat (przeciwciało z cytostatykiem), celujący w receptor folianowy alfa (FRα), który w nadmiarze występuje w komórkach raka jajnika. Ta kombinacja jest skuteczniejsza i mniej toksyczna niż chemioterapia. Lek ten jest zarejestrowany w Europie, a dla polskich pacjentek jest dostępny w refundacji od 1 października. To szansa na dodatkowe leczenie i wydłużenie życia.
Nie ma wielkich przełomów, ale postęp jest
Jeszcze 30 lat temu pacjentka, u której diagnozowałem raka jajnika żyła przeciętnie 18 miesięcy. Dzisiaj ten czas od rozpoznania wydłużył się do 80-100 miesięcy. Nadal więc tracimy nasze chore, ale już nie tak szybko. Co kilka lat pojawiają się nowe leki, więc choć nie ma wielkich przełomów, to udaje się nam małymi krokami zmieniać obraz choroby. Ogromna rzesza chorych żyje latami i często umiera nie z powodu progresji nowotworu, a z powodu innych chorób współistniejących.
Na pewno dużą zmianą było wprowadzenie w latach 2018-2019 inhibitorów PARP dla pacjentek z mutacją BRCA1 i BRCA2 lub uszkodzonym systemem rekombinacji homologicznej. Te leki znacznie wydłużyły w ich przypadku czas wolny od progresji.
Ta grupa pacjentek jest dość liczna – to prawie 1/3 wszystkich chorujących na raka jajnika. Jeśli u pacjentki zidentyfikujemy te mutacje, to badania są proponowane również członkom ich rodzin. Jeśli również są nosicielami, to po spełnieniu kryteriów kwalifikacji mogą skorzystać z refundowanych zabiegów mastektomii z rekonstrukcją oraz z owariektomii (adneksektomii). Dzięki profilaktycznemu usunięciu jajników ryzyko pojawienia się nowotworu zmniejsza się do 4 proc.
Redukująca ryzyko owariektomia (adneksektomia, czyli usunięcie jajników) jest refundowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) w Polsce u kobiet z patogennymi mutacjami genów BRCA1 i BRCA2, po pozytywnej opinii interdyscyplinarnego zespołu specjalistów, jako forma zmniejszenia ryzyka zachorowania na raka jajnika i jajowodu.
Co to jest profilaktyczna owariektomia?
Redukująca ryzyko owariektomia (adneksektomia) to zabieg polegający na usunięciu jajników (i często także jajowodów) w celu zapobiegania rozwojowi nowotworów. Jest to procedura redukująca ryzyko zachorowania na raka jajnika.
Kiedy jest refundowana przez NFZ?
Zabieg jest refundowany przez NFZ dla kobiet, u których stwierdzono patogenne mutacje w genach BRCA1 lub BRCA2. Do przeprowadzenia zabiegu konieczna jest świadoma zgoda pacjentki i pozytywna opinia zespołu interdyscyplinarnego specjalistów (lekarzy).
Dlaczego jest ważna?
Profilaktyczne usunięcie jajników znacząco (o około 90%) zmniejsza ryzyko rozwoju raka jajnika i jajowodu u kobiet z mutacją BRCA. Zabieg ten stanowi profilaktykę I rzędu, czyli działania zapobiegające powstaniu choroby nowotworowej.
Źródło: Głos Pacjenta Onkologicznego
