Panie Profesorze, w swojej pracy łączy Pan wykonywanie operacji chirurgicznych metodą robotową z profilaktyką raka szyjki macicy, wprowadzaniem w Polsce testów HPV zastępujących tradycyjną cytologią oraz z działalnością naukową. Jak ocenia Pan stan ginekologii onkologicznej w Polsce? Czy pacjentki mają szansę na optymalną opiekę i nowoczesne leczenie?
Prof. dr hab. Andrzej Nowakowski, kierownik Poradni Profilaktyki Raka Szyjki Macicy w Zakładzie Profilaktyki Nowotworów w NIO-PIB w Warszawie; Centrum Edukacyjne Robotyki Operacyjnej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Lublinie: Uważam, że ta opieka jest coraz lepsza – widać coraz większy postęp zarówno w leczeniu zabiegowym, jak i w dostępie do nowoczesnych leków. W przypadku ginekologii onkologicznej jesteśmy w europejskiej czołówce. Dla dalszej poprawy leczenia potrzebujemy nadal wdrażania Krajowej Sieci Onkologicznej. Bardzo ważna jest również ewaluacja wyników leczenia w poszczególnych jednostkach. Nad tym należałoby popracować, aby każdy ośrodek ginekologii onkologicznej był w stanie weryfikować jakość swojego leczenia i porównywać ją zarówno z innymi ośrodkami krajowymi, jak i z najlepszymi ośrodkami w Europie i na świecie.
Ośrodki powinny pokazywać wyniki leczenia?
Tak, ponieważ służyłoby to motywacji zespołów terapeutycznych zajmujących się ginekologią onkologiczną do osiągania coraz wyższych standardów – zarówno w diagnostyce, jak i leczeniu. Leczenie w zakresie ginekologii onkologicznej ma charakter interdyscyplinarny – łączy chirurgów ginekologicznych, onkologów klinicznych, radioterapeutów, patomorfologów, diagnostów laboratoryjnych, genetyków, psychologów i psychoonkologów. Wszyscy oni mają wpływ na jakość leczenia i opieki nad pacjentkami.
Jako jeden z pierwszych ginekologów w Polsce zyskał Pan uprawnienia do wykonywania operacji robotycznych w ginekologii. Jaką przewagę dają operacje robotyczne nad operacjami wykonywanymi w sposób klasyczny?
Od 2019 roku realizowałem szkolenie a od 2020 roku realizuję zabiegi ginekologiczne z użyciem robota da Vinci. Chirurgia robotyczna, także w zakresie ginekologii onkologicznej, znacznie rozwinęła się w ciągu ostatnich kilku lat. Obecnie leczenie minimalnie inwazyjne w przypadku nowotworów trzonu macicy stanowi już standard. We wszystkich liczących się ośrodkach światowych obserwowaliśmy szybkie odchodzenie od operacji wykonywanych metodą otwartą na rzecz chirurgii laparoskopowej. Obecnie w wielu ośrodkach kluczową rolę odgrywa chirurgia robotowa.
Ma ona szereg zalet – jest bardzo wystandaryzowaną formą leczenia. Szczególne korzyści odnoszą pacjentki z otyłością, które są bardziej narażone na powikłania w przypadku stosowania tradycyjnej chirurgii. Uważam, że chirurgia robotowa ma również przewagę nad metodami laparoskopowymi. Część zabiegów jest bardzo trudna lub wręcz niemożliwa do wykonania metodą laparoskopową, natomiast może być bezpiecznie przeprowadzona przy użyciu chirurgii robotowej. Oczywiście wiele zależy od doświadczenia operatora – najbardziej doświadczeni chirurdzy laparoskopowi prawdopodobnie są w stanie wykonać większość operacji także tą metodą.
Problemem pozostają koszty, jednak dzięki refundacji zabiegów robotycznych chirurgia robotyczna stała się powszechnie dostępna dla wszystkich pacjentek z rakiem endometrium w Polsce.
Wykonuje Pan operacje robotem da Vinci w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Lublinie. Jaką opiekę mają tu zapewnione pacjentki? Czy faktycznie funkcjonuje wielodyscyplinarne konsylium i pacjentki mają zapewnioną taką opiekę?
Wszystkie pacjentki są objęte kartą DILO – to obecnie standard. Pozostają pod opieką wielodyscyplinarnego zespołu, który współdecyduje – wspólnie z pacjentką – o sposobie leczenia. Nasz ośrodek ma status SOLO-2. Współpracujemy z Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej; specjaliści z zakresu onkologii klinicznej i radioterapii biorą udział w konsyliach dotyczących ginekologii onkologicznej. Plan postępowania i leczenia przygotowywany jest wspólnie.
W ogromnej większości przypadków, gdy pacjentka kwalifikuje się do leczenia operacyjnego na podstawie całościowej oceny klinicznej, pierwszym elementem postępowania jest operacja chirurgiczna. Dlatego większość pacjentek kwalifikowana jest do zabiegu z użyciem systemu robotycznego da Vinci.
Operacje wykonywane z użyciem robota da Vinci są już pierwszym wyborem w przypadku leczenia operacyjnego?
Tak. Bardzo rzadko wykonuję dziś operacje metodą chirurgii otwartej w przypadku raka endometrium. Zgodnie z zaleceniami NCCN technika wycięcia węzła wartowniczego, która jest metodą minimalnie inwazyjną i pozwala uniknąć rozległych zabiegów limfadenektomii (usunięcia węzłów chłonnych), może być stosowana także w przypadku nowotworów obarczonych większym ryzykiem progresji. Chirurgia robotyczna stopniowo staje się w Polsce standardem leczenia pacjentek z rakiem błony śluzowej trzonu macicy.
Dzięki temu pacjentki szybciej wracają do domu – część z nich może zostać wypisana już w pierwszej dobie po operacji. Widzimy też niski odsetek powikłań, szczególnie infekcyjnych, które częściej występują przy zastosowaniu tradycyjnej chirurgii, m.in. ze względu na otyłość, cukrzycę czy wielochorobowość. Powikłania infekcyjne zdarzają się bardzo rzadko w przypadku chirurgii minimalnie inwazyjnej, w tym robotowej.
Jeśli chodzi o odległe wyniki onkologiczne, to wciąż brakuje odpowiednich rejestrów, dzięki którym byłoby możliwe porównywanie wyników leczenia pomiędzy różnymi ośrodkami w Polsce. Natomiast oczywiście dane światowe wskazują na takie same odległe wyniki onkologiczne i mniejsze odsetki powikłań w zakresie chirurgii minimalnie inwazyjnej w porównaniu do klasycznej.
Od kilku lat kieruje Pan Centralnym Ośrodkiem Koordynującym Program Profilaktyki Raka Szyjki Macicy w Polsce oraz Poradnią Profilaktyki Raka Szyjki Macicy Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie. Zespół pod Pana kierownictwem wykazał, że test HPV HR jest blisko dwukrotnie skuteczniejszy niż cytologia w wykrywaniu ryzyka raka i stanów przedrakowych szyjki macicy. To podstawa zastępowania tradycyjnej cytologii testami HPV DNA, co właśnie się dzieje.
Chirurgia w zakresie ginekologii onkologicznej, w tym chirurgia robotyczna, to moja zawodowa pasja. Moją pasją zarówno zawodową, naukową, jak i organizacyjną jest również profilaktyka raka szyjki macicy. Od początku tworzenia programu profilaktyki raka szyjki macicy przez prof. Marka Spaczyńskiego, ówczesnego prezesa Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (obecnie: Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników), pod kierunkiem prof. Jana Kotarskiego miałem przyjemność współtworzyć wojewódzki ośrodek koordynujący program na terenie województwa lubelskiego.
Od ponad siedmiu lat współpracuję, a od pięciu lat kieruję Centralnym Ośrodkiem Koordynującym Program Profilaktyki Raka Szyjki Macicy w Polsce. Brałem udział w przygotowaniu kluczowej zmiany, która nastąpiła w Polsce w 2025 roku: wdrożeniu testu HPV HR, a docelowo zastąpieniu nim badania cytologicznego. Od 2019 roku realizowaliśmy pilotaż badań HPV w Polsce. Niedawno jego wyniki opublikowaliśmy w prestiżowym The Lancet Regional Health – Europe. Pilotaż potwierdził blisko dwukrotną przewagę czułości testu HPV HR nad cytologią: niemal dwukrotnie wzrosła wykrywalność zaawansowanych stanów przedrakowych. Dzięki współpracy z NFZ, Ministerstwem Zdrowia, a także ekspertami z Krajowej Rady Onkologicznej, kierowanej przez dyrektor Beatę Jagielską, jesteśmy pierwszym dużym krajem Europy Wschodniej, który wdrożył ten test do programu.
Dzięki wdrożeniu do programu testów HPV HR uda się uniknąć wielu przypadków nowotworów?
Przewaga polega na blisko dwukrotnie większej wykrywalności stanów przedrakowych przy zastosowaniu tego testu niż w przypadku cytologii. Dzięki wykorzystaniu diagnostyki molekularnej odsetek raków interwałowych – czyli nowotworów diagnozowanych pomiędzy kolejnymi badaniami przesiewowymi – powinien być znacznie niższy.
Mało się o tym mówi w Polsce, jednak prawda jest taka, że nawet w jednej trzeciej przypadków diagnozuje się raka szyjki macicy mimo wcześniejszej prawidłowej cytologii. Oznacza to, że około jedna trzecia nowotworów to tzw. nowotwory interwałowe. Dzięki wprowadzeniu testów HPV HR być może nie uda się wyeliminować tego problemu w 100 proc., jednak takie przypadki powinny zdarzać się niezwykle rzadko. U pacjentek między 25. a 65. rokiem życia ujemny wynik badania HPV HR oznacza bardzo niskie ryzyko zachorowania na raka szyjki macicy w ciągu kolejnych pięciu lat. Dlatego zalecamy jego powtórzenie dopiero po pięciu latach, a nie po trzech, jak było w przypadku cytologii. Jest to okres bezpieczny i zgodny z aktualnymi rekomendacjami ekspertów Komisji Europejskiej dotyczącymi screeningu raka szyjki macicy w Europie.
Jestem jedynym Polakiem – członkiem grupy roboczej Komisji Europejskiej, która uczestniczy w przygotowywaniu tych rekomendacji. Cieszę się, że zmiany, które nastąpiły w polskim programie profilaktyki raka szyjki macicy, są całkowicie zgodne z zaleceniami europejskimi. Na podstawie nowych rekomendacji w niektórych krajach dojdzie do zmniejszenia intensywności badań przesiewowych – będą one rozpoczynały się nie od 25., lecz od 30. roku życia, i wykonywane rzadziej niż co pięć lat i Dotyczy to krajów intensywnie realizujących szczepienia przeciw HPV, gdzie poziom zaszczepienia dziewcząt przekracza 75 proc., a częstość zakażeń HPV16 przed rozpoczęciem szczepień była niższa niż 6 proc. Wyniki kilku badań populacyjnych, przeprowadzonych m.in. w Szwecji, Wielkiej Brytanii i Danii, wskazują, że u kobiety zaszczepionej przeciw HPV w dzieciństwie ryzyko raka szyjki macicy przed 30. rokiem życia jest bliskie zeru.
To pokazuje, jak ważne są szczepienia przeciw HPV. W Polsce jeszcze do tego daleko, żeby móc przesunąć wiek rozpoczynania badań przesiewowych?
Tak, ponieważ w Polsce najwyższy odsetek zaszczepionych dziewcząt (w roczniku, które zakończył już szczepienia) wynosi ok. 42 proc. Daleko nam do zalecanego minimum (75 proc.)., a także do celów WHO mówiących o 90 proc., czy nawet Narodowej Strategii Onkologicznej, zakładającej wyszczepienie 60 proc. dziewcząt.
Czy po wprowadzeniu badań HPV HR widać już, że więcej kobiet zgłasza się na badania screeningowe w profilaktyce raka szyjki macicy?
Rok 2025 był pierwszym, w którym odnotowaliśmy wzrost liczby kobiet uczestniczących w badaniach profilaktycznych. Myślę, że również w 2026 roku będzie widać wzrost – zainteresowanie badaniami jest coraz większe. Mam nadzieję, że wkrótce cytologia konwencjonalna zostanie całkowicie wycofana z programu przesiewowego raka szyjki macicy. Uważam, że pozostawienie w programie badania suboptymalnego byłoby błędem. Ten test jest po prostu mniej skuteczny. Konieczna jest edukacja, aby ani ginekolodzy, ani kobiety nie mieli wątpliwości co do tego, które badanie powinno być realizowane w ramach programu badań przesiewowych.
Mam też nadzieję, że w Polsce pojawi się obowiązkowy rejestr badań profilaktycznych raka szyjki macicy, czyli docelowo testów HPV. Tylko dzięki temu będziemy w stanie rzetelnie oszacować faktyczne uczestnictwo kobiet w profilaktyce. Znaczna część kobiet korzysta z badań profilaktycznych poza NFZ. Część badań finansowanych przez NFZ realizowana jest poza programem profilaktyki. Nie są one ujmowane w oficjalnych statystykach, które mówią o 12-procentowym udziale kobiet w badaniach przesiewowych. Ten odsetek jest zdecydowanie zaniżony. Dane GUS wskazują nawet na około 80 proc. uczestnictwa w grupie kobiet między 30. a 40. rokiem życia. Ja realnie oceniam ten odsetek na około 60 proc., jednak bez centralnego rejestru badań przesiewowych nigdy nie będziemy w stanie dokładnie ocenić uczestnictwa kobiet w programie badań przesiewowych.
Jak ocenia Pan stan profilaktyki raka szyjki macicy w Polsce? Co należy zrobić, by ten nowotwór stał się w Polsce chorobą rzadką?
Zgodnie z celami WHO eliminacja raka szyjki macicy jako problemu zdrowia publicznego, czyli sprowadzenie go do postaci rzadkiego nowotworu z zachorowalnością poniżej 4 przypadków na 100 tys. kobiet, wymaga osiągnięcia trzech kluczowych celów. Pierwszy to zaszczepienie 90 proc. nastolatek przeciw HPV. Drugi: objęcie skutecznymi badaniami przesiewowymi – czyli nie cytologią, a testami HPV – ok. 70 proc. kobiet. Trzeci: objęcie leczeniem 90 proc. kobiet z rakiem szyjki macicy oraz stanami przedrakowymi.
Uważam, że ten ostatni cel Polska już osiągnęła, ponieważ istnieje dobry dostęp do leczenia zarówno stanów przedrakowych, jak i raka szyjki macicy. Musimy jednak zwiększyć poziom zaszczepienia przeciw HPV. Jednym z pomysłów przedstawianych niedawno przez Ministerstwo Zdrowia jest zmiana statusu tych szczepień z „zalecanych” na „obowiązkowe”. Innym rozwiązaniem jest podniesienie górnej granicy wieku w programie szczepień – zgodnie z zaleceniami WHO i rozwiązaniami obowiązującymi w innych krajach powinny zostać wprowadzone tzw. szczepienia wychwytujące: jeśli rodzic nie zdąży zaszczepić dziecka do 14. roku życia, powinno być możliwe także później – nawet do 18.-19. roku życia.
Czy przeciw HPV powinni szczepić się też chłopcy?
Tak. Z kilku powodów. Jeśli poziom wyszczepienia dziewcząt jest nieoptymalny, szczepienie chłopców może szybciej doprowadzić do osiągnięcia tzw. odporności zbiorowej. Drugi powód jest taki, że mężczyźni również chorują na nowotwory i inne schorzenia związane z zakażeniem HPV – są to m.in. nowotwory prącia, odbytu oraz część nowotworów głowy i szyi.
Łączy Pan dwie bardzo różne dziedziny: chirurgię robotową, propagowanie badań profilaktycznych oraz działalność naukową. Jak to Panu się udaje?
To prawda, że są to różne dziedziny, jednak ich wspólnym mianownikiem jest ginekologia onkologiczna. Jestem aktywnym ginekologiem-onkologiem, zajmującym się przede wszystkim chirurgią ginekologiczną. Moja działalność chirurgiczna i ambulatoryjna – przyjmuję także pacjentki m.in. w Poradni Profilaktyki Raka Szyjki Macicy NIO, gdzie realizuję procedury diagnostyki pogłębionej oraz kolposkopię – koncentruje się wokół wspólnego mianownika, jakim są schorzenia onkologiczne żeńskiego narządu rodnego. Z naukowego punktu widzenia badania profilaktyczne, czyli screening raka szyjki macicy urosły do rangi odrębnej dziedziny wiedzy, jednak rak szyjki macicy to przedmiot zainteresowania ginekologów onkologów; w Polsce jest to wciąż ogromny problem. Pełnię różne role zawodowe, jednak wszystkie są związane z moją pasją.
Prof. dr hab. Andrzej Nowakowski, specjalista położnictwa i ginekologii oraz ginekologii onkologicznej, kierownik Poradni Profilaktyki Raka Szyjki Macicy w Zakładzie Profilaktyki Nowotworów w NIO-PIB w Warszawie. Pracuje także w Centrum Edukacyjnym Robotyki Operacyjnej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Lublinie, gdzie wykonuje operacje robotowe.
