Z okazji Europejskiego Dnia Prostaty, dr Paweł Potocki opowiada o najważniejszych zagadnieniach dotyczących raka gruczołu krokowego – od objawów, przez profilaktykę, po sposoby leczenia.
Jakie są pierwsze objawy raka prostaty?
Niestety pierwszy objawy są często niespecyficzne i podstępnie narastają w okresie wielu miesięcy lub nawet wielu lat. Urolodzy mówią: LUTS, czyli objawy z dolnych dróg moczowych, a mówiąc językiem pacjentów: ilekroć jest problem z zapoczątkowaniem strumienia moczu, ilekroć jest problem z koniecznością częstego wysikania się, pacjenci z przeszkodą pod pęcherzem, którą stanowi powiększona prostata, bardzo często nie są w stanie wysiusiać się do końca, stąd chodzą do toalety bardzo wiele razy w ciągu dnia. Ilekroć taki pacjent ma często powracające zakażenia w drogach moczowych, ilekroć podczas stosunku seksualnego bądź podczas siusiania pojawi się ból bądź krew, tylekroć są to objawy niepokojące onkologiczne. Taki pacjent powinien niezwłocznie zgłosić się do poradni urologicznej, by wyjaśnić, z czego te objawy się biorą. Nie każdy pacjent z takimi objawami będzie miał raka prostaty. Część takich pacjentów będzie miało kamicę w drogach moczowych. Część takich pacjentów będzie miało zapalenie albo przerost gruczołu krokowego. Natomiast każdy pacjent z takimi objawami skorzysta z wizyty w poradni urologicznej, ponieważ wszystkie z wymienionych przeze mnie chorób można leczyć, można poprawić jakość życia pacjenta, a w przypadku raka prostaty takiemu pacjentowi można uratować wręcz życie.
Jak wygląda profilaktyka w przypadku raka prostaty?
Profilaktykę raka prostaty możemy rozbić na dwa zagadnienia. Profilaktyka pierwotna w języku doktorów oznacza takie działania, które nie dopuszczają do rozwoju choroby. Pomyślmy więc o czynnikach ryzyka. Do czynników ryzyka raka prostaty należą: przede wszystkim zespół metaboliczny, czyli to wszystko, co związane jest z otyłością, z brakiem ruchu, z wysokim ciśnieniem, z wysokim cholesterolem, z wysokim poziomem cukru we krwi. Te wszystkie choroby wywołują stan w organizmie bardzo sprzyjający nowotworzeniu. Do tych czynników należy oczywiście, ekspozycja na środowiskowe czynniki rakotwórcze. Mówię tutaj zarówno o chemikaliach, o promieniowaniu jonizującym. Na przykład, chorzy po wcześniejszym leczeniu nowotworu w miednicy mają częściej raki prostaty i nie mówię tutaj o tych typowo wymienianych karcynogenach jak alkohol i palenie tytoniu, jak również o nawracających stanach zapalnych gruczołu krokowego i pęcherza związanych na przykład z chorobami przenoszonymi drogą płciową. To wszystko są czynniki ryzyka raka prostaty, więc przez zaprzeczenie pacjent, który nie ma tych wszystkich czynników ryzyka, stosuje profilaktykę pierwotną. Czyli staramy się panowie ruszać, nie przytyć, mieć dobrze kontrolowany cholesterol, mieć dobrze kontrolowany poziom cukru we krwi, dobrze kontrolowane ciśnienie. Staramy się uprawiać bezpieczną aktywność seksualną, a wszelkie objawy sugerujące obecność choroby przenoszonej drogą płciową natychmiast rozwiązywać w poradni urologicznej. To jest najlepsza profilaktyka pierwotna, bo ja jako onkolog najbardziej chciałbym, żeby pacjentów onkologicznych było jak najmniej, żeby jak najmniej mężczyzn musiało mierzyć się z leczeniem onkologicznym.
Druga strona profilaktyki to jest profilaktyka wtórna, czyli zrobić tak, by skoro choroba już powstała, jak najszybciej ją wykryć, jak najszybciej ją leczyć i przez to zminimalizować ryzyko i negatywne konsekwencje, jakie ta choroba ze sobą przynosi. Profilaktyka wtórna to przede wszystkim czujność onkologiczna. Mówiłem wcześniej o objawach raka prostaty. Nie wolno takich objawów ignorować, należy z nimi chodzić do poradni urologicznej. Nawet jeżeli nie okażą się związane z nowotworem, to mogą sygnalizować inne choroby, których leczenie również przyniesie pacjentowi korzyść.
Kolejną formą profilaktyki wtórnej, poza uprawianiem czujności onkologicznej, są programy wczesnego wykrywania. Z programami wczesnego wykrywania raka prostaty jest sprawa skomplikowana. Okazuje się bowiem, że jeśli szukać raków prostaty podczas badań autopsyjnych u mężczyzn, którzy w wieku podeszłym zmarli z innych powodów, wykrywalność sięgnie grubo powyżej 50%. Oznacza to, że my mężczyźni w odpowiednim wieku wszyscy rozwijamy w prostacie ogniska czegoś, co pod mikroskopem spełnia kryteria rozpoznania nowotworu, ale ogromna większość z tych mężczyzn nie ma objawów i nie ma zagrożenia życia, ponieważ rak prostaty ma bardzo różne oblicza. Zarówno urolodzy, jak i onkolodzy potrafią rozróżniać tego łagodnego, wymagającego jedynie obserwacji raka stercza od raka stercza agresywnego, wymagającego skojarzonego leczenia. Prowadzenie programu przesiewowego w Polsce jest o tyle trudne, że poziom PSA sam w sobie, jeśli jest podwyższony, nie sygnalizuje od razu raka istotnego klinicznie. Nie na podstawie samego poziomu PSA tego raka się rozpoznaje. Trzeba u takiego pacjenta zrobić rezonans prostaty. W niektórych przypadkach trzeba zrobić biopsję i to dopiero łączna analiza wszystkich wyników pozwala zdecydować o właściwej ścieżce terapeutycznej.
Natomiast podkreślam jeszcze raz: U pacjentów z nowotworami, o niskim stopniu złośliwości, wykrytymi bardzo wcześnie, mało zaawansowanymi, często optymalnym postępowaniem jest po prostu obserwacja. Taki pacjent nie musi mieć zabiegu, nie musi mieć radioterapii, nie musi mieć farmakoterapii, tylko musi przychodzić do poradni urologicznej, żeby pilnować, że wszystko jest tak, jak było i leczenie nadal nie jest wymagane. Wprowadzenie powszechnego programu przesiewowego w kierunku raka prostaty wymaga stworzenia takiego systemu opieki zdrowotnej, w których pacjent z podwyższonym PSA będzie trafiał do kompleksowej oceny, o której przed chwilą powiedziałem. Prace nad takim programem w Polsce aktualnie trwają i mam nadzieję, że mądrze zaprojektowany program wczesnego wykrywania raka prostaty będzie niedługo dostępny powszechnie dla polskich mężczyzn.
Na co zwrócić uwagę w czasie samobadania jąder?
Samobadanie jąder jest bardzo proste. Ilekroć się myjemy, myjemy również ten fragment naszej anatomii. Warto raz na jakiś czas ująć jądra w dłoń i zobaczyć, jaką one mają strukturę, jaką mają wielkość, jaki mają kształt. Jeżeli raz w miesiącu powtórzymy takie badanie, to w zupełności wystarczy jako samobadanie jąder. Niepokojące są zmiany wielkości, zmiany kształtu bądź pojawienie się bolesności, która albo nie jest związana z urazem, albo po urazie nie chce się wycofać. Z takimi objawami należy zgłosić się do poradni urologicznej na badanie USG, a jeśli trzeba, zlecone dodatkowe badania będą w stanie sprawdzić, czy te objawy są związane z nowotworem, z zapaleniem jądra, czy też są objawami błahych chorób, które nie wymagają leczenia, bądź wymagają leczenia łatwego i przyjemnego dla pacjenta.
Jakie są metody leczenia raka prostaty?
To jest bardzo obszerne pytanie, bo metod leczenia raka prostaty jest bardzo dużo. Podzieliłbym raka prostaty na trzy stadia. Stadium wczesne, kiedy nowotwór jest w samej prostacie, nie ma go nigdzie indziej w organizmie. To jest stadium najlepiej rokujące. Tutaj, tak jak mówiłem, u niektórych pacjentów można jedynie obserwować, jeżeli cechy nowotworu świadczą o niskiej złośliwości i niskiej tendencji do postępu choroby. U niektórych pacjentów leczenie jest jednak wymagane. W stadium ograniczonym do prostaty to leczenie opiera się o metody miejscowe, czyli takie, które są nakierowane na prostatę. Do głównych metod należy chirurgia, czyli wycięcie prostaty. Bardzo dużą popularność ze względu na przewagę nad klasycznymi metodami chirurgii zyskują metody chirurgii małoinwazyjnej, czyli albo laparoskopowej, albo robotycznej. Alternatywnie do operacji można zastosować radioterapię, gdzie ze specjalnego aparatu przypominającego przerośnięty aparat rentgenowski, czyli akceleratora, podaje się bardzo precyzyjnie odmierzoną i bardzo precyzyjnie naprowadzoną na ognisko nowotworu dawkę promieniowania jonizującego. Zarówno leczenie chirurgiczne, a częściej radioterapii można skojarzyć z leczeniem farmakologicznym, o którym powiem za chwilę. Są również inne od tych dwóch metod leczenia miejscowego, na przykład brachyterapia związana ze wszczepieniem w obręb gruczołu krokowego drobnych ziarenek promieniotwórczych, laseroterapia, terapia skoncentrowanymi ultradźwiękami i jeszcze kilka, które pozwalają uniknąć zabiegu operacyjnego bądź radioterapii w sytuacjach, które to umożliwiają.
W momencie, kiedy choroba wychodzi poza gruczoł krokowy i pojawiają się przerzuty, maleje rola interwencji miejscowych nakierowanych na prostatę, a rośnie rola interwencji, które obejmują swoim działaniem cały organizm. Mowa tu oczywiście o farmakoterapii. Podstawą farmakoterapii w leczeniu raka gruczołu krokowego jest tak zwana deprywacja androgenowa. Kiedyś mówiło się "kastracja", ja nie lubię tego określenia ze względu na negatywne konotacje, które ono wywołuje. Okazuje się, że prostata jest drugorzędowym męskim narządem płciowym i historia naturalna prostaty jest nieco podobna do historii naturalnej piersi kobiecych. Mężczyzna rodzi się bez prostaty, tylko z jej zalążkiem, tak samo, jak dziewczynka rodzi się bez piersi tylko z ich zalążkami. Prostata w pełni rozwija się w okresie dojrzewania pod wpływem produkcji męskich hormonów płciowych, która wtedy się rozpoczyna. Okazuje się, że nowotwór prostaty dziedziczy po swoim narządzie macierzystym uzależnienie od męskich hormonów płciowych. To znaczy, potrzebuje testosteronu, by się rozwijać, a zabranie rakowi testosteronu powoduje jego wycofanie się, więc mamy szereg terapii, które albo zmniejszają produkcję testosteronu w organizmie, albo też odbierają rakowi możliwość odebrania stymulującego sygnału, jaki wysyła doń testosteron. I taka homonoterapia w formie zastrzyków bądź od niedawna również w formach doustnych jest podstawą leczenia raka stercza z przerzutami.
W końcu trzecie stadium choroby to jest stadium oporności na deprywację androgenową albo oporności na kastrację. Wtedy, kiedy ten lek hormonalny był podany i jakiś czas działał, ale w końcu to działanie się wyczerpało. Wtedy również rola interwencji miejscowych jest drugorzędowa, a pierwsze skrzypce gra hormonoterapia, ale trzeba sięgnąć po leki bardziej zaawansowane. Tutaj pacjentowi możemy zaproponować chemioterapię, możemy zastosować leki molekularnie ukierunkowane albo terapię radioizotopową, albo nawet immunoterapię. Typowo leczenie choroby wczesnej odbywa się w poradniach urologicznych bądź radioterapeutycznych, w chorobie przerzutowej wrażliwej na deprywację androgenową część pacjentów prowadzą urolodzy, część pacjentów prowadzą onkolodzy kliniczni, ale typowo decyzje o farmakoterapii podejmowane są wspólnie. Im dalej w rozwój naturalny choroby, im dalej w kolejne linie leczenia, w stadium oporności na deprywację androgenową, tym większy ciężar tego leczenia przesuwa się do poradni onkologicznej, gdzie my onkolodzy robimy to, czym się pasjonujemy, to znaczy rozgryzamy molekularne mechanizmy, które uczestniczą w patogenezie nowotworu i dobieramy leki, które niejako odwracają te mechanizmy. Tak wygląda nowoczesna terapia raka prostaty.
Zapraszamy do wysłuchania całości wypowiedzi dr Pawła Potockiego.
