Panie Profesorze, jeszcze kilka lat temu rak jajnika uważany był za nowotwór bardzo źle rokujący, niemal za wyrok. W ostatnich latach pojawiło się jednak wiele nowych metod leczenia. Jakie dziś jest rokowanie pacjentek z tym nowotworem?
Cały czas rak jajnika jest nowotworem źle rokującym, ponieważ – z uwagi na swoją biologię – jest rozpoznawany w bardzo zaawansowanym stadium. Nie ma badań skriningowych, które pozwalałyby wykryć go we wczesnym stadium. Wielu kobietom taka diagnoza wciąż kojarzy się w wyrokiem, często wręcz boją się zapytać o rokowania.
Sytuacja jednak bardzo mocno się zmieniła. Nowoczesne leczenie powoduje, że pacjentki żyją z chorobą kilka, a nawet kilkanaście lat. Nowoczesne leczenie daje szansę na długotrwałe okresy bardzo dobrego funkcjonowania – często uzyskujemy tzw. całkowitą odpowiedź na leczenie, czyli choroby nie jesteśmy w stanie wykryć, a pacjentki funkcjonują bez jakichkolwiek dolegliwości, tylko ze świadomością, że muszą poddawać się badaniom kontrolnym. Często otrzymują leczenie podtrzymujące, które wydłuża utrzymanie bardzo dobrej odpowiedzi na leczenie.
Jeszcze kilka miesięcy temu powiedziałbym, że nie zwiększa się odsetek kobiet wyleczonych z raka jajnika. Niedawno jednak ukazało się kilka prac, które pokazują, że rośnie odsetek pacjentek, które bardzo długo mogą być w całkowitej remisji klinicznej. Pojawia się więc pytanie, czy nie zwiększa się odsetek chorych, które są trwale wyleczone z raka jajnika.
Jak widać, dokonaliśmy istotnego przełomu, poprawiając wyniki leczenia, wydłużając czas życia chorych i zwiększając odsetek pacjentek trwale wyleczonych. Te dane pochodzą spoza Polski. W Polsce wciąż nie mamy tak dobrych rejestrów, które by to pokazały, jednak również w Polsce rośnie grupa pacjentek, które uzyskują długotrwałe całkowite odpowiedzi na leczenie, co nie było obserwowane wiele lat temu.
Tak więc sytuacja pacjentek z rakiem jajnika bardzo istotnie się zmieniła.
Ogromna zmiana była związana z pojawieniem się w leczeniu inhibitorów PARP?
To nie tylko inhibitory PARP, które oczywiście odgrywają ważną rolę w leczeniu. Tę zmianę spowodowało szereg czynników: nowoczesna chirurgia, dopasowana do sytuacji pacjentki, leczenie chemioterapią z zastosowaniem leków antyangiogennych (głównie bewacyzumabu), możliwość zastosowania inhibitorów PARP także w pierwszej linii. Ostatnio pojawiły się nowe leki – koniugaty, będące połączeniem przeciwciała z silnym cytostatykiem, który działa bardzo skutecznie i wybiórczo w grupie pacjentek, które przestają odpowiadać na analogi platyny.
Zwiększa się więc liczba leków, ale też zmienia się koncepcja leczenia, a zastosowanie nowych metod bardzo poprawia wyniki terapii. Obecnie mamy w Polsce dostęp do wszystkich leków, które są efektywne w leczeniu raka jajnika, jesteśmy krajem bardzo dobrze zabezpieczonym w tej dziedzinie: mamy dostęp do wszystkich trzech inhibitorów PARP, które są zarejestrowane w Europie, a także do koniugatu przeciwciała z cytostatykiem. Zapewne niedługo pojawią się kolejne leki; mamy dane z badań klinicznych trzeciej fazy świadczące o tym, że odpowiednie kombinacje przeciwciał monoklonalnych z lekami cytostatycznymi poprawiają rokowanie u pacjentek platynoopornych. Mamy dane wskazujące na to, że nowe leki, które wpływają na receptor glikokortykoidów, także są efektywne. Tak więc zwiększa się liczba leków, wydłuża się czas życia i zaczyna zwiększać się odsetek chorych, które mogą być wyleczone z raka jajnika. To ogromna zmiana.
Mamy w Polsce dostępne nowoczesne leki, jednak nie w każdym przypadku jest finansowana diagnostyka, by móc zastosować niektóre połączenia lekowe. Diagnostyka jest dziś podstawą w doborze właściwego leczenia?
Diagnostyka pozwala personalizować leczenie – dzięki niej coraz rzadziej „strzelamy na ślepo”, coraz częściej dopasowujemy leczenie do potrzeb pacjentów. Diagnostyka jest kluczowa – chcemy wiedzieć, jaki jest profil molekularny raka jajnika. Mamy obecnie trzy inhibitory PARP dostępne w pierwszej linii, w różnych opcjach. Dwa z nich: rukaparib i niraparib są dostępne niezależnie od profilu molekularnego, natomiast trzeci (olaparib) jest dostępny w połączeniu z lekiem antyangiogennym u pacjentek, które są nosicielkami mutacji BRCA1, BRCA2 albo które mają uszkodzony system homologicznej rekombinacji (HRD) – rodzaj naprawy DNA. Jeśli jesteśmy w stanie to zidentyfikować, to pacjentka uzyska duże korzyści z takiego leczenia.
Obecnie mamy finansowanie oznaczenia genów BRCA1, BRCA2, ale nie mamy finansowania oznaczenia homologicznej rekombinacji. Słyszeliśmy już, że są podjęte pozytywne decyzje w tej kwestii, ale refundacji wciąż nie ma. Jeśli takie badanie nie jest wykonane, to pacjentka może otrzymać albo leczenie antyangiogenne, albo inhibitor PARP, ale nie może otrzymać schematu łączącego te dwa leki.
Na szczęście firma, która jest właścicielem jednego z leków, podjęła znów decyzję (po krótkotrwałej przerwie) finansowania tej diagnostyki. Polskie pacjentki mają szansę na wykonanie tej diagnostyki, co zwiększa ich szansę na właściwe leczenie, choć oczywiście zależy to od ośrodka. Warto pytać, czy w danym ośrodku oznacza się geny BRCA1, BRCA2 i czy wykonuje się ocenę HRD. W ogóle należy pytać, czy dany ośrodek leczy kompleksowo raka jajnika.
Nie powinno jednak być programu terapeutycznego, który nie zakłada finansowania diagnostyki niezbędnej do leczenia. W Stanach Zjednoczonych FDA zawsze, przy każdej wprowadzonej nowej metodzie leczenia, opisuje, jaką metodę diagnostyki należy zastosować.
Skąd pacjentka, która dostaje diagnozę raka jajnika powinna wiedzieć, do jakiego ośrodka powinna się udać?
Najlepiej byłoby, by pokierował ją lekarz, który nabiera podejrzenia raka jajnika. Powinien wiedzieć, gdzie w jego rejonie pacjentki są leczone w sposób najbardziej efektywny. Myślę, że ośrodki powinny pokazywać wyniki leczenia, by można było w pewien sposób je weryfikować.
Polskie Towarzystwo Ginekologii Onkologicznej ma plan stworzenia tzw. „mapy” leczenia nowotworów ginekologicznych” – chcielibyśmy udostępnić pacjentkom informacje, gdzie skorzystać z leczenia, w jakim zakresie, czy jest to leczenie chirurgiczne, czy także systemowe, czy jest dostępna radioterapia, programy terapeutyczne. Na pewno przed nami stworzenie „Ovarian Cancer Unitów”, czy „Gynaecological Cancer Unitów”, czyli ośrodków, które będą leczyły kompleksowo. Chcielibyśmy, żeby pacjentki były leczone tylko w takich miejscach, gdzie efektywność jest sprawdzona, zweryfikowana, przestrzega się standardów, czyli leczy według obowiązujących zaleceń.
Jak wiele kobiet powinno być leczonych w danym ośrodku z powodu raka jajnika, by efektywność była jak największa?
To bardzo ważne pytanie – w Stanach Zjednoczonych wskazano, że od pewnej liczby operacji wykonanych przez lekarza (ośrodka) poprawiają się wyniki leczenia: określa się to jako „high volumen doctor” i „high volumen hospital”, czyli lekarz z wysoką liczbą wykonanych procedur i szpital z wysoką liczbą wykonanych procedur. Przed nami próba wykonania badań, które określą, czy jest korelacja między liczbą wykonanych operacji a ich jakością. Takie badania są jednak możliwe dopiero wówczas, gdy ośrodki zaczną pokazywać wyniki leczenia – wtedy zweryfikujemy, czy za liczbą wykonanych procedur idzie jakość.
Wydaje się jednak, że istnieje pewien próg komfortu pacjenta: pacjenci chcą mieć „swojego”, lekarza. Nie chodzi więc o to, żeby tworzyć ogromne ośrodki, które będą miały doskonałą technikę, ale mało spersonalizowane leczenie.
Nie potrafię dziś odpowiedzieć na pytanie, czy w ośrodku powinno być wykonywanych rocznie np. 90 czy 120 operacji, jednak na pewno nie powinno się w nim wykonywać 5 operacji rocznie. A niestety takie ośrodki funkcjonują.
Jako szef Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej – jakie widzi Pan najważniejsze priorytety na dziś?
Jak wspomniałem, w Polsce bardzo dużym problemem jest rozdrobnienie leczenia onkologicznego, jeśli chodzi o nowotwory ginekologiczne. Chcielibyśmy to zmienić, promować taką ścieżkę pacjenta, żeby jak najszybciej trafiał do właściwego ośrodka; żeby ten najlepszy ośrodek nie był ośrodkiem trzeciego tylko pierwszego wyboru.
Drugie ważne wyzwanie to medycyna prewencyjna – po pierwsze screening raka szyjki macicy, który nadal jest problemem, jeśli chodzi o zgłaszalność kobiet. Po drugie – szczepienia przeciw HPV: będziemy starali się być ich ambasadorami. Szczepienia przeciw HPV zmieniają świat. Mamy dowody z Australii i Szwecji – u osób, które były szczepione jako dzieci przeciw wirusowi HPV, częstość występowania raka szyjki macicy doszła do poziomu, w którym uważa się go za praktycznie chorobę rzadką. To niezwykle skuteczna prewencja. W Polsce mamy już dostępne szczepienia przeciw HPV, bardzo zależy nam na tym, żeby jak najwięcej osób się zaszczepiło. Niezbędna jest współpraca z lekarzami rodzinnymi, z pielęgniarkami: wszyscy musimy mówić jednym głosem o szczepieniach.
Dr hab. n. med. Radosław Mądry, specjalista ginekolog położnik i ginekolog onkolog, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej Instytutu Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu; lekarz kierujący Oddziałem Ginekologii Onkologicznej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Poznaniu, dyrektor Ginekologiczno-Położniczego Szpitala Klinicznego im. Heliodora Święcickiego UM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej.
Źródło grafiki: https://gloswielkopolski.pl/kto-poradzilby-sobie-z-gornictwem-naprawilby-tez-system-ochrony-zdrowia-rozmawiamy-z-nowym-dyrektorem-najwiekszej-porodowki-w-polsce/ar/c14p2-27917307?fbclid=IwY2xjawP_riNleHRuA2FlbQIxMABzcnRjBmFwcF9pZBAyMjIwMzkxNzg4MjAwODkyAAEeTarqN-NiJbu-Gbf7rxgNOgg6iGOQxZiAGc7ifQUNokGHTig_K31CLrQjggk_aem_uGhQXYTo099GlaUv0ANl_Q
