Niedawno przejął Pan stery Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, największej organizacji zrzeszającej onkologów w Polsce. Jak ocenia Pan dziś stan polskiej onkologii?
Mamy bardzo dobrze wykształconych specjalistów onkologów: naszym największym potencjałem są kadry medyczne. Nie mamy czego wstydzić się przed światem, jeśli chodzi o wiedzę i poszerzającą się dostępność do nawet złożonych programów leczenia. Natomiast wyniki leczenia zależą od wielu czynników – nie tylko od wykształcenia lekarzy, dostępności leków, procedur. Ważna jest też profilaktyka, wczesna diagnostyka, cały przebieg procesu diagnostycznego. Od początku XXI wieku leczenie onkologiczne to leczenie skojarzone, w którym łączymy różne metody leczenia, by osiągnąć optymalny wynik.
Na pewno stan polskiej onkologii poprawia się. Jeszcze odstajemy od wyników, które mają kraje zachodnie, jednak w ciągu ostatnich 20 lat widoczna jest poprawa, również we wskaźnikach monitorowanych przez Krajowy Rejestr Nowotworowy.
Jakie najważniejsze cele stawia Pan sobie na początku tej kadencji prezesa PTO?
PTO to stowarzyszenie naukowe, które w swoich szeregach gromadzi specjalistów z dziedziny diagnozowania i leczenia nowotworów. Będę koncentrować się nad wypełnianiem statutowych założeń PTO, a więc szerzeniem wiedzy dotyczącej metod leczenia, poprzez webinary, sympozja. Zależy mi też na tym, żeby czasopisma związane z PTO – w tym najstarsze czasopismo onkologiczne: „Nowotwory. Journal of Oncology” – cały czas się rozwijały. Mam poczucie, że Polska jest krajem o niewykorzystanym potencjale. Dlatego musimy dążyć do porównywania swoich wyników z ośrodkami europejskimi, amerykańskimi, by pokazać, co już potrafimy i co możemy jeszcze poprawić lub zmienić. Będę koncentrować się na wspieraniu tego, by polska onkologia była jak najszerzej reprezentowana na forum międzynarodowym.
Trzecim moim głównym zadaniem na kadencję jest przedstawianie opinii środowiska w kluczowych sprawach dotyczących procesu legislacyjnego związanego ze zmianami strukturalnymi w organizacji opieki zdrowotnej, ochrony zdrowia, a w szczególności opieki onkologicznej.
Od ponad roku funkcjonuje już w pełni Krajowa Sieć Onkologiczna, której zadaniem była poprawa koordynacji i jakości leczenia. Jak Pan ocenia to, co się zmieniło w tym czasie?
Krajowa Sieć Onkologiczna jest „wpisana” w szeroko rozumianą Narodową Strategię Onkologiczną. Ma regulować pewien proces dotyczący diagnostyki i leczenia pacjentów. Jest istotnym narzędziem, który może poprawić dostępność oraz wyniki leczenia. Jej wprowadzenie nie przełoży się jednak w ciągu roku czy dwóch na wyniki. Na pewno wprowadzenie KSO już wiele zmieniło. O sposobie leczenia nie decyduje już pojedynczy lekarz, tylko grono specjalistów: konsylia wielodyscyplinarne zaczynają działać na każdym poziomie – to niezwykle istotne.
Wielu rzeczy jeszcze nam brakuje, np. tego, żebyśmy mogli monitorować wyniki leczenia. KSO monitoruje proces diagnostyki i leczenia. Moją największą obawą jest to, że możemy mieć świetnie wystandaryzowany proces, ale co będzie, jeśli okaże się, że wyniki leczenia nie poprawią się tak, jak tego oczekujemy? Mimo że sam proces diagnostyczno-leczniczy będzie wystandaryzowany? Na całym świecie są przyjęte wskaźniki, które monitorują leczenie onkologiczne: m.in. odsetek nawrotów, 5-letnich przeżyć, czas wolny od progresji choroby.
Uważam, że po etapie monitorowania procesu musi wejść proces monitorowania wyników. Ważne jest zbieranie odpowiednich danych – liczę, że będzie do tego służyła elektroniczna karta DILO. Jesteśmy już w przededniu jej wprowadzenia. Oczywiście, nie będziemy mieć rzetelnych wyników za miesiąc, czy nawet za rok od wprowadzenia e-DILO. Spodziewam się jednak, że stanie się to w ciągu kilku lat. Cieszę się, że KSO została wprowadzona i mimo różnych zawirowań wokół systemu ochrony zdrowia nikt jej nie podważa. Widzę olbrzymie korzyści płynące z tego, że KSO zaczęła działać.
Wyniki leczenia byłyby pokazywane przez ośrodek? To znaczy: pacjent widziałby wyniki ośrodka, w którym chce się leczyć?
Już dziś nie ma rejonizacji, pacjent może wybrać miejsce leczenia. Krajowa Sieć Onkologiczna miała sprawić, żeby pacjent mógł być skutecznie leczony jak najbliżej swojego miejsca zamieszkania. Wyniki leczenia w ośrodkach powinny być jawne. Nie mogą one jednak być budowane w postaci rankingu. Trzeba do nich podchodzić krytycznie, ponieważ są efektem m.in. pewnego doboru pacjentów.
Podam przykład: od początku, od kiedy kieruję Kliniką Chirurgii Onkologicznej i Guzów Neuroendokrynnych w Narodowym Instytucie Onkologii, wprowadziłem rodzaj rejestru, który pokazuje mi, jak wyglądają wczesne i późne wyniki leczenia. Inaczej mógłbym mieć przeświadczenie, że skoro pracuję w NIO, czołowej jednostce onkologicznej w Polsce, to na pewno jest wszystko w porządku. Efekt byłby taki, że mógłbym powtarzać swoje błędy. Dlatego namawiam też inne ośrodki, żeby z jednej strony pokazywać to, co umiemy, ale z drugiej krytycznie podchodzić do wyników leczenia. Tylko dzięki temu jesteśmy w stanie wychwycić problem, który musimy rozwiązać. Dwa miesiące temu NIO uzyskało akredytację Europejskiego Stowarzyszenia Ośrodków Onkologicznych, gdzie zwraca się bardzo uwagę właśnie na monitorowanie efektów leczenia.
Oczywiście, możemy czekać na narzędzia systemowe – takie jak e-DILO, czy inny program, który będzie zbierał dane. Ale nic nie stoi na przeszkodzie, żeby już teraz monitorować leczenie w skali mikro – oddziału, kliniki, szpitala. I nie chodzi o to, żeby porównać się ze szpitalem po sąsiedzku czy w innym miejscu Polski. Nie chodzi o to, żeby w Polsce mieć 2-3 dobre ośrodki, a pozostałe żeby od nich odstawałyby. To nie przyniosłoby poprawy wyników leczenia. Chodzi o to, żeby można było powiedzieć: „W Polsce leczymy nowotwory tak dobrze, jak krajach Europy Zachodniej czy USA, potrafiliśmy ułożyć leczenie onkologiczne tak, by wyniki były porównywalne”.
W procesie diagnostyczno-leczniczym ważne jest konsylium wielodyscyplinarne. Mamy wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia nowotworów, oparte o amerykańskie wytyczne NCCN. Są one dostępne i pokazują, jak leczyć chorobę nowotworową w określonym stopniu zaawansowania. Gdybyśmy jednak opierali się tylko na wytycznych, to konsylium wielodyscyplinarne mijałoby się z celem. Głównym celem konsylium jest to, żeby na tle wytycznych zobaczyć, jak leczyć konkretnego pacjenta.
Mamy widoczną poprawę wyników leczenia szeregu nowotworów, nadal jednak odstajemy od wyników, które są w Europie – o 7-10 proc. Jednak to jest proces, który przyniesie efekty, jeśli będziemy działać konsekwentnie. Tylko efekty zauważalne w skali globalnej – czyli całego kraju - nie będą za rok czy dwa.
Często pojawia się opinia, że przyczyną różnicy w wynikach leczenia między Polską a krajami Europy Zachodniej jest to, że Polacy zaniedbują profilaktykę. To nie jest jedyna przyczyna?
Na końcowe wyniki leczenia wpływa wiele czynników, także świadomość społeczeństwa dotycząca profilaktyki, wykonywania badań profilaktycznych. Polskie Towarzystwo Onkologiczne wspiera i będzie wspierać kampanie profilaktyczne i edukacyjne. Nowotwór wcześnie wykryty jest wyleczalny – to pewne przybliżenie, ale bliskie prawdy. Problem polega na tym, że nowotwór we wczesnej fazie jest najczęściej całkowicie bezobjawowy. Pacjent ma pełne poczucie zdrowia, nie ma żadnych sygnałów ostrzegawczych. Nam zależy na tym, żeby wykrywać jeszcze stany przednowotworowe, kiedy możemy już zidentyfikować zmianę, która za rok a może za kilka lat przejdzie w nowotwór złośliwy.
Im więcej będziemy o tym mówić, tym lepiej. Niekiedy budzi to emocje, jak w sprawie szczepionek przeciw wirusowi HPV. Jeśli jednak przekaz będzie powtarzany, to w świadomości społecznej utrwali się przekonanie, że można wiele zrobić, żeby uchronić się przed chorobą nowotworową, której rozpoznania każdy się obawia. Nie można jednak straszyć, że trzeba zrobić kolonoskopię, bo inaczej rak zostanie wykryty za późno. Lepiej budować świadomość: „Mam 50 lat, muszę zrobić kolonoskopię, choć nigdy nie miałem objawów”. „Jestem kobietą, chodzę regularnie do ginekologa, wykonuję mammografię”. To pewne nawyki, które trzeba wypracować. Nie stanie się w to ciągu roku, jednak widzę, jak wiele się zmienia. Przed nami jednak ogromne wyzwania – społeczeństwo starzeje się, dlatego będzie coraz więcej pacjentów z chorobą nowotworową. Nie jest to kwestia braku profilaktyki, tylko kwestia biologii: z wiekiem nasze ryzyko zachorowania rośnie.
Wprowadził Pan w swojej klinice monitorowanie powikłań i efektów leczenia. To zdaje egzamin? Można uczyć się na błędach?
Tak. Jeśli zauważam, że powtarzają się pewne problemy pooperacyjne, to patrzę, co mówi na ten temat medyczna literatura światowa. Szukam przyczyn, analizując przypadki powikłań. Jestem zadowolony, jeśli okazuje się, że mam podobne wyniki jak raportowane przez duże ośrodki europejskie.
Jeśli zoperowałem pacjenta radykalnie, to muszę patrzeć, jaki jest odsetek nawrotów choroby. Jeśli bym na to nie zwracał uwagi, to nie wiedziałbym, jakie faktycznie mamy efekty leczenia. Porównuję to z danymi raportowanymi przez duże ośrodki onkologiczne z Wielkiej Brytanii, Francji, USA, bo wiem, że nawroty będą, jeszcze nikomu na świecie nie udało się wyeliminować tego problemu. Jeśli bym widział, że nasze wyniki są gorsze, to szukam przyczyny. Być może leczenie, zgodne ze wszystkimi wytycznymi, nie było odpowiednio dobrane do leczenia konkretnego pacjenta?
Namawiam, by nie czekając na systemowe rozwiązania, monitorować wyniki leczenia w klinikach. Nie po to, żeby porównywać się z innym szpitalem, tylko z wynikami raportowanymi w ośrodkach europejskich.
Wyniki w Pana klinice są porównywalne?
Tak, są porównywalne. Jeśli chodzi o procent operacji wykonywanych metodami małoinwazyjnymi, to widzę progres, choć jeszcze trochę nam brakuje. Dlatego zwracam uwagę na to, żeby optymalnie wykształcić kadrę lekarzy, by wykonywali jak najwięcej operacji małoinwazyjnych, żeby za 10-15 lat byli czołówką europejską.
Mówiąc o operacjach mało inwazyjnych, chciałbym też obalić pewien mit: to nie jest tak, że jeśli pacjent będzie zoperowany za pomocą robota, to da mu to większe szanse na wyzdrowienie. Gdyby wyniki leczenia określoną techniką były lepsze, to należałoby wszystkie inne techniki odrzucić, bo nie można proponować pacjentowi gorszego leczenia.
Specjalizuje się Pan w chirurgii onkologicznej – chirurgii przewodu pokarmowego. Chirurgia pozostaje podstawową metodą leczenia wielu nowotworów. Jakie są dziś największe wyzwania w chirurgii onkologicznej w Polsce?
Współczesne leczenie onkologiczne to leczenie skojarzone – radioterapia, chemioterapia, immunoterapia, leczenie celowane, chirurgia. Rola chirurgii na pewno nie zmalała, w większości nowotworów jest ona metodą, która daje pacjentowi szansę na wyleczenie. W przypadku chirurgii bardzo ważny jest czynnik ludzki; doświadczenie lekarza w wykonywaniu konkretnych zabiegów i operacji. Nie ulega wątpliwości, że lekarze, którzy wykonują dużą liczbę konkretnych operacji, nabierają coraz większego doświadczenia i ich wyniki są lepsze. Nie dlatego, że wykonali tysiąc operacji, tylko dlatego, że mają wystandaryzowaną technikę.
Chirurgia onkologiczna uczy pokory. W wielu miejscach nie ma miejsca na poprawkę, nie ma możliwości poprawienia już wcześniej wykonanej operacji. To, jak pacjent zostanie zoperowany, często determinuje jego dalsze losy. Nie możemy liczyć na to, że inne metody leczenia zniwelują niedociągnięcia chirurgii. Działania PTO, Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej, Towarzystwa Chirurgów Polskich zmierzają do tego, żeby zwracać uwagę na standaryzowanie pewnych procedur. Można obawiać się sytuacji, gdy w jakimś ośrodku operuje się „wszystko z obszaru onkologii”, ale takie procedury wykonywane są sporadycznie. Jeśli „robi się wszystko”, to istnieje ryzyko, że niczego nie robi się najlepiej, a onkologia żąda, żeby robić najlepiej.
Leczenie onkologiczne, zwłaszcza trudnych przypadków musi być skoncentrowane w dużych ośrodkach, dysponujących doświadczeniem w leczeniu. Jeśli w Polsce są ośrodki, w których w ciągu roku operowanych jest pięciu pacjentów z powodu raka żołądka, to w jaki sposób nawet najbardziej zdolny chirurg jest w stanie nabrać doświadczenia? Dlatego powinny powstawać ośrodki wysokiej kompetencji w chirurgii, które będą już teraz monitorowały swoje wyniki leczenia. Jest monitorowany proces diagnostyczno-leczniczy, jednak zawsze trzeba powiedzieć: „Sprawdzam”. Sprawdzam, a więc pokazuję, jakie mam wyniki.
