Prelegentami debaty eksperckiej byli:
- prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski, Przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, Kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie –Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie,
- dr hab. n. med. Marcin Ziętek, Kierownik Oddziału Chirurgii Onkologicznej (II) w Dolnośląskim Centrum Onkologii, Pulmonologii i Hematologii we Wrocławiu,
- dr hab. n. med. Hanna Koseła-Paterczyk, Kierownik Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kościi i Czerniaków Narodowego Instytutu Onkologiiim. Marii Skłodowskiej-Curie –Państwowego Instytutu Badawczegow Warszawie,
- dr n. med. Monika Słowińska, Starszy asystent w Klinice Dermatologii, Wojskowy Instytut Medyczny – WIM-PIB w Warszawie.
Główne grupy ryzyka
Dr n. med. Monika Słowińska zwraca uwagę na problemy, z jakimi mierzą się konkretne populacje pacjentów, szczególnie narażone na nowotwory skóry:
- Biorcy narządów - np. pacjenci po przeszczepie nerki wskutek stosowania leków immunosupresyjnych zwiększają ryzyko zachorowania nie tylko na raki kolczystokomórkowe, ale również na raka z komórek Merkla oraz czerniaka.
- Pacjenci po przeszczepie szpiku - pacjenci, którzy przed przeszczepem zostali poddani radioterapii, często rozwijają rozległe ogniska raka podstawnokomórkowego.
- Pacjenci z czerwienicą prawdziwą/MDS - leczeni przez wiele lat hydroksykarbamidem rozwijają ogromną liczbę bardzo zaawansowanych raków płaskonabłonkowych, szczególnie w miejscach eksponowanych na promieniowanie ultrafioletowe.
Problemów, z którymi borykają się wspomniane grupy ryzyka, jest sporo. Często nie otrzymują oni wystarczających informacji od lekarza o tym, jak ważna jest bezwzględna ochrona przeciwsłoneczna przez cały rok. Często pomija się również wytyczne mówiące o bezwzględnym zakazie opalania lub negatywnych skutkach wielogodzinnej pracy na zewnątrz. Innym wyzwaniem jest brak odpowiedniej świadomości i niepoprawne monitorowanie chorych. Przykładowo nowotwory skóry inne niż czerniak nie musiały być zgłaszane, co sprawia, że dokładna liczba przypadków zachorowań w Polsce nie jest znana. W najbliższej przyszłości sytuacja ta ma ulec znaczącej poprawie, ponieważ poradnie histopatologiczne mają zgłaszać teraz wszystkie zachorowania na nowotwory skóry.
Poprawa wykrywalności
Kluczowym narzędziem służącym do wczesnego wykrywania czerniaka i innych nowotworów skóry jest dermatoskopia. Badanie to mogą wykonywać dermatolodzy, onkolodzy oraz chirurdzy onkologiczni. Problemem jest natomiast jego dostępność. Kolejki do dermatologów są długie, a onkolodzy nie mają tyle czasu, aby prowadzić badania przesiewowe. Dlatego ważne jest, by zwiększać świadomość lekarzy rodzinnych w zakresie powagi weryfikacji zmian skórnych, aby sprawniej identyfikowali pacjentów z grup podwyższonego ryzyka.
Nie tylko lekarze potrzebują większej świadomości. Pacjenci muszą być uczuleni na czynniki ryzyka (jak np. być świadomi tego, że wcześniejszy czerniak zwiększa ryzyko wystąpienia innych nowotworów skóry), oraz mieć dobry dostęp do pomocy lekarskiej. Polskie Towarzystwo Onkologiczne stworzyło na swojej stronie internetowej specjalną zakładkę, w której po wpisaniu miejsca zamieszkania pojawia się lista gabinetów w okolicy, która wykonuje dermatoskopię.
W przyszłości narzędziem, które wspomoże wykrywalność nowotworów skóry, może być sztuczna inteligencja. Umożliwienie pacjentom skutecznej, samodzielnej diagnostyki mogłoby pomoc w selekcji pacjentów, którzy potrzebowaliby zabiegu.
Rola chirurga onkologicznego
Najczęściej pacjent ze świeżo rozpoznanym czerniakiem trafia pod opiekę chirurga onkologicznego już po jego wycięciu. Po zabiegu chory zakłada kartę pacjenta onkologicznego, dzięki której trafia do Centrum Onkologicznego w około 2-3 tygodnie, gdzie diagnostyka jest kontynuowana. W większości przypadków wymaga ona wstępnych badań wykluczających patologię węzłową oraz rozsiew choroby. Następnie dochodzi do najczęstszej procedury polegającej na poszerzonym wycięciu blizny, co zabezpiecza przed nawrotem choroby miejscowym oraz na biopsji węzłów wartowniczych, czyli chirurgicznym usunięciu od jednego do kilku węzłów w celu sprawdzenia, czy zawiera on jakiś mikroprzerzut czerniaka. Co istotne, nie da się tego zastąpić żadną metodą badań radiologicznych.
W przypadku nawrotu choroby lub późnym jej stadium i klinicznie powiększonych węzłach lekarz wykonuje wtedy biopsję cienkoigłową, dochodzi do wykluczenia rozsiewu (najczęściej w postaci PET), a następnie limfadenektomii. Po przeprowadzeniu tych procedur pacjentowi zazwyczaj podaje się już leczenie uzupełniające oraz roczne leczenie systemowe, które zmniejsza ryzyko nawrotu.
Niezwykle istotne jest, aby pacjenci byli diagnozowani przez zespoły interdyscyplinarne, w których skład powinien wchodzić: onkolog kliniczny, radioterapeuta, chirurg-onkolog. Takie podejście zapewnia dostosowanie leczenia do stopnia zaawansowania choroby.
Rola onkologa klinicznego
Pacjent po zoperowaniu przez chirurga trafia pod opiekę chirurga klinicznego, który ocenia ryzyko nawrotu choroby. Pacjentów o wysokim ryzyku kwalifikuje się do leczenia uzupełniającego. Do takich pacjentów wliczają się nie tylko ci, którzy mają przerzuty w obrębie węzłów wartowniczych, ale również ta część chorych, która ma czerniaki grubsze niż 2 mm z owrzodzeniem.
Kluczowy jest czas rozpoczęcia leczenia uzupełniającego. Musi się rozpocząć nie później niż 16 tygodni od leczenia operacyjnego. W tym czasie lekarze muszą przygotować pacjenta do leczenia. Jeśli nie uda się zacząć leczenia w tym terminie, to ta opcja leczenia przepada. Wspomniana współpraca interdyscyplinarna zwiększa szanse rozpoczęcia leczenia w wyznaczonym terminie. Chorzy mogą być poddani immunoterapii pembrolizumabem lub niwolumabem oraz BRAF i MEK inhibitorami.
Wielkość ośrodków i leczenie interdyscyplinarne
Pewne przeszkody pojawiają się w małych ośrodkach, które nie zapewniają interdyscyplinarnej współpracy i czas otrzymania leczenia uzupełniającego jest w nich ciężki do zrealizowania. Na szczęście w każdym województwie jest przynajmniej jeden ośrodek, który zapewnia kompleksowe leczenie, od chirurgii, przez biopsję węzłów wartowniczych, po leczenie systemowe, przez co centralizacja do 2-3 wielkich ośrodków jest niepotrzebna, gdyż wydłużyłoby to tylko czas podróży chorych do miejsca rozpoczęcia terapii. Obecny system jest w dobrej kondycji i nie ma potrzeby jego wielkich reformacji, gdyż w każdym województwie znajdują się odpowiednie środki do wyrobienia się w 16 tygodniowym oknie czasowym na rozpoczęcie leczenia uzupełniającego.
Wybór terapii w pierwszej linii leczenia
Podczas wyboru terapii w pierwszej linii leczenia lekarze biorą pod uwagę szereg aspektów, zarówno klinicznych, jak i czysto praktycznych związanych z wymaganiami programu lekowego. Dwie główne metody to BRAF i MEK inhibitory lub immunoterapia. Obie opcje są bardzo skuteczne. Inhibitory to leczenie doustne, charakteryzujące się szybką odpowiedzią, tzn. zmniejszeniem guza czy ustąpieniem objawów choroby. Immunoterapia natomiast charakteryzuje się mniejszym odsetkiem obiektywnych wypowiedzi (rzadziej zmniejszają guzy), jednak wydaje się, że zapewnia dłuższy czas przeżycia. Dr hab. Hanna Koseła-Paterczyk jako najskuteczniejszą metodę dla większości chorych podaje immunoterapię skojarzoną (niwolumab z ipilimumabem lub niwolumab z relatlimabem). Terapia ta daje podobne odsetki odpowiedzi jak BRAF i MEK inhibitory (zmniejszanie guzów), jednocześnie dając najdłuższy czas całkowitego przeżycia.
W najbliższej przyszłości w Polsce może nastąpić zmiana standardu leczenia z chirurgii i leczenia pooperacyjnego na leczenie przedoperacyjne. Polega ono na przesunięciu immunoterapii skojarzonej na wcześniejsze etapy leczenia, co skutkuje bardzo dobrymi wynikami leczenia.
Profilaktyka - pierwszy etap
Warto pamiętać, że niezależnie od możliwości leczenia, najważniejsze jest unikanie czynników wywołujących nowotwór. Skuteczna profilaktyka, w przypadku nowotworów skóry oznacza:
- Wczesne wykrywanie - Najważniejsze jest wczesne zgłaszanie się do lekarza. Nowotwory skóry, szczególnie czerniak, są łatwe do wykrycia, gdy są małe (np. dzięki dermatoskopii). Wczesne rozpoznanie ratuje życie.
- Unikanie opalania - Nie jest to zdrowy nawyk, a kremy z filtrem działają krótko (1 do 2 godzin) i wymagają częstej aplikacji.
- Edukacja - Konieczne jest uświadamianie zarówno lekarzy (o możliwościach terapii), jak i pacjentów, aby "odczarować" onkologię i zachęcić do wczesnego badania znamion.
Całość debaty eksperckiej "Nowotwory skóry w Polsce: jak poprawić wykrywalność i skuteczność leczenia" jest dostępna tutaj.
