Skuteczność badań przesiewowych zależy od prawidłowej oceny indywidualnego ryzyka, które pozwala dobrać odpowiednią metodę i częstotliwość badań, a także wskazać osoby wymagające diagnostyki genetycznej, rozważenia prewencji farmakologicznej lub zabiegów profilaktycznych.
Pierwszym krokiem w określeniu kategorii ryzyka jest analiza głównych czynników ryzyka. Pozwala ona na wyodrębnienie kobiet o średnim ryzyku, które stanowią większość populacji, oraz mniejszej grupy o umiarkowanym lub wysokim ryzyku zachorowania na raka piersi. Kategorie ryzyka są określane na podstawie ryzyka zachorowania na raka piersi w ciągu całego życia, a nie ryzyka zgonu z tego powodu. Chociaż nie istnieje konsensus co do precyzyjnych wartości procentowych, przyjęto następujące przedziały: ryzyko średnie (20%).
Należy podkreślić, że klasyfikacja opiera się na ryzyku zachorowania, a nie zgonu z powodu raka piersi.
Kluczowe czynniki ryzyka:
· Osobisty lub rodzinny wywiad raka piersi, jajnika, jajowodu lub otrzewnej;
· Dziedziczne mutacje genów (BRCA1/2, TP53, PTEN) lub pochodzenie etniczne sprzyjające ich występowaniu (np. Żydzi aszkenazyjscy);
· Potwierdzona mutacja patogenna w rodzinie;
· Gęstość tkanki gruczołowej piersi w mammografii;
· Biopsja piersi wykazująca zmianę wysokiego ryzyka (np. atypowy rozrost);
· Czynniki hormonalne (wiek menarche, wiek pierwszego porodu, liczba ciąż, status menopauzalny);
· Radioterapia klatki piersiowej między 10. a 30. rokiem życia.
Kobiety bez wymienionych czynników są zwykle klasyfikowane jako osoby o ryzyku średnim (ok. 12,4%).
Modele oceny ryzyka
Dostępnych jest wiele narzędzi do szacowania ryzyka raka piersi, m.in. Gail Model, Tyrer-Cuzick czy BRCAPRO. Różnią się zakresem danych wejściowych – niektóre koncentrują się na wywiadzie rodzinnym, inne uwzględniają czynniki osobiste, jak liczba porodów, przebyte biopsje czy gęstość piersi.
Zalecenia dotyczące badań przesiewowych według kategorii ryzyka
Kobiety ze średnim ryzykiem (poniżej 15%)
Częstość zachorowania na raka piersi wzrasta z wiekiem, dlatego zalecenia dotyczące mammografii są uzależnione głównie od wieku.
Zalecenia według grup wiekowych:
· poniżej 40 lat – brak rekomendacji rutynowego screeningu,
· 40-49 lat – zaleca się rozpoczęcie mammografii przesiewowej od 40. roku życia, biorąc pod uwagę indywidualne ryzyko i preferencje,
· 50-74 lata – regularna mammografia przesiewowa co 1–2 lata, zależnie od indywidualnych czynników i preferencji pacjentki,
· 75 lat i więcej – mammografia co dwa lata jest odpowiednia dla kobiet z przewidywaną długością życia co najmniej 10 lat, decyzję podejmuje się wspólnie z pacjentką.
Nie określono jednoznacznie górnej granicy wieku ani idealnej częstości wykonywania badań przesiewowych, ponieważ zachorowalność na raka piersi pozostaje wysoka nawet po 80. roku życia, choć liczba lat życia, które można uratować dzięki badaniom, zmniejsza się wraz z wiekiem.
W grupie kobiet powyżej 75. roku życia skuteczność mammografii pozostaje niepewna ze względu na ograniczoną liczbę danych z badań randomizowanych. Badania obserwacyjne wskazują na ograniczone korzyści z mammografii po tym wieku, co może wynikać m.in. z krótszej oczekiwanej długości życia czy częstszego wykrywania DCIS bez jasnego wpływu na przeżycie. Zalecenia ekspertów różnią się w kwestii wieku zaprzestania badań przesiewowych – niektóre organizacje sugerują zakończenie badań przy przewidywanej długości życia krótszej niż 5–10 lat, inne zaś rozważają zakończenie po 75. roku życia.
Kobiety z umiarkowanym ryzykiem (15–20%)
W tej grupie stosuje się podobne schematy badań przesiewowych jak u kobiet o przeciętnym ryzyku. Zaleca się jednak indywidualną ocenę zasadności dodatkowych badań obrazowych (USG, MRI).
Kobiety z wysokim ryzykiem (>20%)
Kobiety z potwierdzoną mutacją genetyczną, po radioterapii klatki piersiowej w młodym wieku lub z innymi czynnikami wysokiego ryzyka powinny mieć wykonywane badania przesiewowe mammografią i MRI naprzemiennie co 6 miesięcy. USG można stosować, gdy MRI jest przeciwwskazane. Chociaż MRI nie wykazało jednoznacznego wpływu na obniżenie śmiertelności, pozwala wykryć nowotwory we wcześniejszym stadium niż mammografia.
Rola badania palpacyjnego i samobadania piersi:
· Badanie palpacyjne piersi przez lekarza – niezalecane rutynowo ze względu na brak dowodów skuteczności i możliwość wyników fałszywie dodatnich. WHO dopuszcza je jedynie w krajach o ograniczonych możliwościach diagnostycznych.
· Samobadanie piersi – rutynowo niezalecane jako metoda przesiewowa; może prowadzić do nadmiernej liczby niepotrzebnych biopsji. Samobadanie jest traktowane jako element edukacji zdrowotnej.
Szczególne sytuacje kliniczne
· Implanty piersiowe – wymagają standardowej mammografii z dodatkowymi ujęciami, implanty mogą ograniczać wykrywanie zmian, szczególnie gdy umieszczone są przed mięśniem piersiowym.
· Przebyta biopsja lub operacja zmian łagodnych – kobiety bez innych czynników ryzyka powinny stosować standardowy schemat badań przesiewowych.
· Ciąża i laktacja - mammografia nie jest standardowo zalecana, choć jest dopuszczalna przy podejrzeniu patologii.
· Mężczyźni - mammografia rutynowa nie jest zalecana; można ją rozważyć jedynie u nosicieli mutacji BRCA z ginekomastią.
· Piersi o wysokiej gęstości - zalecana jest tomosynteza, ze względu na większą czułość badania; od września 2024 roku FDA wymaga informowania pacjentek o wpływie gęstości piersi na mammografię.
· Hormonalna terapia zastępcza (HTZ) - choć zwiększa gęstość piersi i może obniżyć czułość mammografii, zalecenia przesiewowe pozostają bez zmian.
· Ograniczona przewidywana długość życia (
· Szczepienie przeciw COVID-19 - nie ma potrzeby opóźniania mammografii. Jednostronna limfadenopatia pachowa bez innych objawów po szczepieniu jest uznawana za zmianę łagodną (BI-RADS 2).
W Polsce bezpłatna mammografia w ramach Programu Profilaktyki Raka Piersi przysługuje kobietom w wieku 45-74 lat, bez konieczności posiadania skierowania. Badanie to jest wykonywane raz na dwa lata. Więcej informacji na: https://pacjent.gov.pl/mammografia-jak-skorzystac.
Na podstawie: Elmore G J, Lee C I, Screening for breast cancer: Strategies and recommendations.
