Czerniak – złośliwy nowotwór skóry. Co warto wiedzieć o jego objawach, diagnostyce i leczeniu?

Złośliwy nowotwór skóry. Jak powstaje czerniak?  

Czerniak jest nowotworem złośliwym wywodzącym się z melanocytów – komórek odpowiedzialnych za produkcję melaniny, naturalnego barwnika nadającego skórze kolor i częściowo chroniącego ją przed działaniem promieniowania ultrafioletowego. W warunkach prawidłowych melanocyty funkcjonują w sposób kontrolowany. Zdarza się jednak, że pod wpływem uszkodzeń materiału genetycznego komórki te zaczynają dzielić się nieprawidłowo, stopniowo tracąc biologiczną kontrolę nad własnym wzrostem, wówczas może rozwinąć się czerniak.

Najczęściej powstaje na powierzchni skóry, zwłaszcza w miejscach narażonych na wieloletnią ekspozycję na promieniowanie słoneczne. Pojawia się zarówno na plecach, kończynach, twarzy, jak i w obrębie istniejącego wcześniej znamienia barwnikowego. Rzadsze postacie czerniaka rozwijają się również w obrębie błon śluzowych, oka czy paznokci.

Ze względu na lokalizację, przebieg kliniczny oraz tempo wzrostu wyróżnia się kilka typów czerniaka:

• Czerniak szerzący się powierzchownie, SSM (najczęściej rozpoznawany). Początkowo rozwija się głównie w obrębie naskórka i przez dłuższy czas może pozostawać zmianą płaską lub jedynie nieznacznie uniesioną ponad powierzchnię skóry. Zwykle charakteryzuje się nieregularnym kształtem oraz niejednolitym zabarwieniem.
• Czerniak guzkowy, NM (jedna z bardziej agresywnych postaci nowotworu). Wyróżnia się szybkim wzrostem oraz większą skłonnością do naciekania głębszych warstw skóry. Często przyjmuje postać ciemnego guzka o wypukłej powierzchni.
• Czerniak wywodzący się ze złośliwej plamy soczewicowatej, LMM. Występuje głównie u osób starszych, najczęściej w obrębie skóry przewlekle eksponowanej na promieniowanie słoneczne, zwłaszcza na twarzy. Zwykle rozwija się powoli przez wiele lat.
• Czerniak akralny, ALM. Rzadka postać nowotworu pojawiająca się na dłoniach, stopach oraz pod paznokciami. Ze względu na nietypową lokalizację może być trudniejszy do wczesnego rozpoznania.

Jak objawia się czerniak?

We wczesnym stadium czerniak bardzo często rozwija się dyskretnie i przez długi czas może nie powodować żadnych dolegliwości bólowych ani objawów ogólnych. To właśnie brak charakterystycznych symptomów sprawia, że choroba bywa bagatelizowana lub mylona ze zwykłym znamieniem barwnikowym. U części pacjentów nowotwór rozwija się na podłożu już istniejącego pieprzyka, jednak może również pojawić się jako zupełnie nowa zmiana skórna.

Najczęściej pierwszym sygnałem ostrzegawczym jest zmiana wyglądu znamienia. Może ono stopniowo zwiększać swoje rozmiary, zmieniać kolor lub kształt. Niepokój powinny wzbudzić przede wszystkim zmiany, które zaczynają wyraźnie odróżniać się od pozostałych znamion obecnych na skórze.

Do objawów, które wymagają konsultacji dermatologicznej, należą między innymi:

• powiększanie się znamienia,
• pojawienie się asymetrii,
• nieregularne, poszarpane brzegi,
• niejednolite zabarwienie,
• występowanie kilku kolorów w obrębie jednej zmiany,
• świąd lub pieczenie,
• krwawienie,
• stan zapalny wokół zmiany,
• szybki wzrost znamienia,
• pojawienie się nowej zmiany skórnej u osoby dorosłej.

W ocenie znamion barwnikowych pomocna może okazać się tzw. zasada ABCDE – prosty schemat pozwalający zwrócić uwagę na te cechy, które mogą świadczyć o złośliwym charakterze zmiany skórnej:

A (Asymmetry) – asymetria: jedna połowa znamienia różni się od drugiej,

B (Border) – nieregularne: nierówne lub poszarpane granice zmiany,

C (Color) – niejednolite zabarwienie: obecność kilku odcieni w obrębie jednej zmiany,

D (Diameter) – średnica: przekraczająca zwykle 6 mm,

E (Evolution) – ewolucja: każda zmiana wyglądu znamienia w czasie.

Czerniak może rozwijać się praktycznie w każdej okolicy ciała. U kobiet częściej zlokalizowany jest na kończynach dolnych, natomiast u mężczyzn – na plecach i tułowiu. Zmiany mogą pojawiać się również w miejscach mniej oczywistych, takich jak skóra głowy, przestrzenie międzypalcowe, podeszwy stóp czy okolica paznokci.

Czynniki ryzyka zachorowania na czerniaka

Rozwój czerniaka związany jest przede wszystkim z działaniem czynników środowiskowych. Najważniejszym z nich pozostaje nadmierna ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe (UV) – zarówno naturalne promieniowanie słoneczne, jak i sztuczne źródła UV emitowane przez solaria.

Promieniowanie ultrafioletowe uszkadza materiał genetyczny komórek skóry, a wieloletnia i intensywna ekspozycja może prowadzić do stopniowego gromadzenia zmian sprzyjających rozwojowi nowotworu. Szczególnie niebezpieczne są epizody silnych oparzeń słonecznych, zwłaszcza tych występujących w dzieciństwie i okresie dojrzewania.

Ryzyko zachorowania na czerniaka zwiększa się przede wszystkim u osób:

• o jasnej karnacji, jasnych oczach i jasnych lub rudych włosach,
• posiadających liczne znamiona barwnikowe,
• łatwo ulegających poparzeniom słonecznym,
• z wywiadem rodzinnym w kierunku czerniaka,
• które doznały intensywnych oparzeń słonecznych w dzieciństwie,
• regularnie korzystających z solarium,
• długo przebywających na słońcu bez odpowiedniej ochrony przeciwsłonecznej,
• z osłabionym układem odpornościowym.

Na ryzyko rozwoju czerniaka wpływają również predyspozycje genetyczne. U niektórych pacjentów występują dziedziczne uwarunkowania zwiększające podatność na rozwój nowotworu.

Liczba zachorowań na czerniaka systematycznie wzrasta zarówno w Polsce, jak i na świecie. Polska nadal należy do krajów o stosunkowo niższej zachorowalności niż wiele państw Europy Zachodniej, jednak w ciągu ostatnich dekad liczba nowych przypadków wyraźnie wzrosła. Choroba może występować w każdym wieku, choć ryzyko zachorowania zwiększa się po 40. roku życia i osiąga najwyższe wartości po 65. roku życia.

Diagnostyka czerniaka

Czerniak wykryty na wczesnym etapie choroby często można całkowicie wyleczyć, każda więc zmiana budząca wątpliwości powinna zostać oceniona przez dermatologa. Niepokój może wzbudzać zarówno nowo pojawiające się znamię, jak i pieprzyk, który zaczyna zmieniać kolor, kształt lub wielkość.

Pierwszym etapem diagnostyki jest dokładne badanie skóry. Podczas wizyty lekarz ocenia wygląd znamion, ich asymetrię, granice, zabarwienie oraz wszelkie zmiany zachodzące w czasie. Wywiad medyczny z kolei obejmuje informacje o przebytych oparzeniach słonecznych, korzystaniu z solarium, liczbie znamion barwnikowych oraz występowaniu czerniaka lub innych nowotworów skóry w rodzinie.

Podstawowym badaniem wykorzystywanym w ocenie zmian skórnych jest dermatoskopia. To bezbolesna i nieinwazyjna metoda pozwalająca obejrzeć skórę w dużym powiększeniu przy użyciu specjalistycznego urządzenia optycznego. Dermatoskop umożliwia dostrzeżenie struktur niewidocznych gołym okiem, dzięki temu lekarz może dokładniej ocenić charakter zmiany i zdecydować, czy wymaga dalszej diagnostyki.

Coraz częściej wykorzystywana jest również wideodermatoskopia cyfrowa, która umożliwia wykonywanie i archiwizowanie fotografii znamion oraz porównywanie ich wyglądu podczas kolejnych wizyt kontrolnych. Badanie znajduje zastosowanie przede wszystkim u osób posiadających liczne znamiona barwnikowe, a także u pacjentów należących do grup podwyższonego ryzyka rozwoju czerniaka.

Badanie histopatologiczne pozwala jednoznacznie ocenić charakter zmiany skórnej. Umożliwia również określenie stopnia zaawansowania nowotworu, w tym między innymi głębokości naciekania skóry, obecności owrzodzenia, aktywności komórek nowotworowych oraz ewentualnego zajęcia naczyń i okolicznych tkanek. Informacje te pozwalają ocenić rokowanie i dobrać dalsze postępowanie terapeutyczne.

W przypadku bardziej zaawansowanej choroby diagnostyka może zostać rozszerzona o dodatkowe badania obrazowe. W zależności od sytuacji klinicznej wykonywane są między innymi:

• ultrasonografia węzłów chłonnych,
• tomografia komputerowa,
• rezonans magnetyczny,
• badanie PET-CT.

Leczenie czerniaka

Podstawową metodą leczenia wczesnego czerniaka jest zabieg chirurgiczny polegający na wycięciu zmiany wraz z odpowiednim marginesem zdrowych tkanek. Jeżeli nowotwór zostanie wykryty na wczesnym etapie, leczenie operacyjne często okazuje się wystarczające i pozwala na całkowite wyleczenie choroby.

W części przypadków, zwłaszcza gdy istnieje ryzyko rozsiewu nowotworu, leczenie może zostać rozszerzone. U niektórych pacjentów wykonywana jest biopsja węzła wartowniczego, która pozwala ocenić, czy komórki nowotworowe przedostały się do regionalnych węzłów chłonnych.

W przypadku bardziej zaawansowanego czerniaka stosuje się leczenie systemowe, działające na komórki nowotworowe obecne w całym organizmie. Największy postęp ostatnich lat dotyczy immunoterapii – nowoczesnej metody leczenia wykorzystującej naturalne mechanizmy układu odpornościowego do zwalczania komórek nowotworowych.

W terapii czerniaka wykorzystuje się między innymi:

• inhibitory punktów kontrolnych układu immunologicznego,
• leczenie ukierunkowane molekularnie, stosowane głównie u pacjentów z obecnością mutacji genu BRAF,
• leczenie adjuwantowe – prowadzone po operacji w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu choroby,
• leczenie neoadjuwantowe – stosowane przed planowanym zabiegiem chirurgicznym w wybranych przypadkach bardziej zaawansowanego nowotworu.

Coraz większe zastosowanie w leczeniu zaawansowanego czerniaka znajduje immunoterapia, która wykorzystuje mechanizmy układu odpornościowego do rozpoznawania i zwalczania komórek nowotworowych. U części pacjentów terapia ta pozwala uzyskać długotrwałą kontrolę choroby, a niekiedy również wieloletnie remisje. W leczeniu stosowane są między innymi przeciwciała monoklonalne z grupy inhibitorów punktów kontrolnych układu immunologicznego, takie jak pembrolizumab czy niwolumab.

U chorych z obecnością mutacji BRAF możliwe jest zastosowanie terapii celowanej, która działa bezpośrednio na określone zaburzenia molekularne obecne w komórkach nowotworowych. Leczenie to często łączy się z inhibitorami MEK, zwiększając skuteczność terapii.

Profilaktyka czerniaka

Ograniczanie nadmiernej ekspozycji na promieniowanie ultrafioletowe (UV) należy do najważniejszych elementów profilaktyki czerniaka. Wieloletnie przebywanie na słońcu oraz częste oparzenia słoneczne prowadzą do stopniowego uszkadzania materiału genetycznego komórek skóry. Zmiany te mogą gromadzić się przez lata, zwiększając ryzyko rozwoju choroby. Aby zminimalizować ryzyko, warto:

• unikać intensywnego opalania, szczególnie w godzinach największego nasłonecznienia,
• zrezygnować z korzystania z solarium,
• regularnie stosować kremy z filtrem SPF 30-50,
• ponawiać aplikacje preparatów przeciwsłonecznych w ciągu dnia,
• nosić odzież ochronną, nakrycia głowy i okulary przeciwsłonecze,
• regularnie obserwować znamiona barwnikowe,
• wykonywać okresowe kontrole dermatologiczne.

Czerniak wykryty odpowiednio wcześnie w wielu przypadkach może zostać całkowicie usunięty chirurgicznie, zanim choroba zdąży rozprzestrzenić się do innych narządów. Dlatego uważna obserwacja skóry, profilaktyka przeciwsłoneczna oraz szybka konsultacja dermatologiczna w przypadku dostrzeżenia niepokojących zmian pozostają jednym z najważniejszych elementów ochrony zdrowia.

Bibliografia:

• onkologia.pacjent.gov.pl,
• Joshi UM, Kashani-Sabet M, Kirkwood JM. Cutaneous Melanoma: A Review. JAMA. 2025;334(23):2113-2125. doi:10.1001/jama.2025.13074,
• Rutkowski P., Wysocki P.J., Kozak K. et al, Czerniaki skóry – zasady postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w 2024 roku, Akademia Czerniaka, Warszawa 2024.