Pani Profesor, immunoterapia coraz częściej jest stosowana w leczeniu nowotworów, zarówno w stadiach zaawansowanych, jak i wcześniejszych. Jest ona skutecznym, a przede wszystkim bezpiecznym sposobem leczenia?
Immunoterapia jest jedną z rewolucji w leczeniu chorych na nowotwory. Liczba wskazań do jej zastosowania rośnie z roku na rok. Zaczynamy stosować to leczenie nie tylko u chorych z chorobą zaawansowaną, ale również w leczeniu okołooperacyjnym.
Bardzo ważne jest, że to leczenie można podać ambulatoryjnie, bez konieczności przyjmowania pacjenta do szpitala. W trakcie podawania immunoterapii bardzo rzadko zdarzają się reakcje niepożądane, w zasadzie tylko u osób, które mają uczulenie któryś ze składników leku (chodzi o zawarte składniki białkowe, które mogą wywołać reakcję związaną z wlewem), co zdarza się naprawdę niezwykle rzadko.
Natomiast działania niepożądane immunoterapii mogą pojawiać się po kilku tygodniach. Dlatego niezwykle ważne jest to, żeby pacjenta we właściwy sposób wyedukować, na co powinien być wyczulony i kiedy powinien zgłosić się do onkologa.
W trakcie leczenia mogą pojawić się zmiany skórne. Najczęściej mają one charakter wysypek, zmian trądzikopodobnych. Pacjent musi jednak wiedzieć, że jeżeli na skórze pojawiłyby się pęcherze, wymaga to bardzo szybkiego kontaktu z lekarzem prowadzącym.
Innym niepokojącym objawem jest biegunka. Nie należy jej leczyć samemu ani pozostawiać pod opieką lekarza POZ. Leczenie powinien prowadzić onkolog, który wie, jaki jest mechanizm powstania biegunki. Bardzo często konieczne jest wczesne włączenie steroidów, a w niektórych przypadkach również niezbędna jest hospitalizacja.
W przypadku biegunki pacjent powinien skontaktować się z onkologiem?
Tak; można to zrobić telefonicznie, nie zawsze wymaga to wizyty w ośrodku. Z pewnością jednak onkolog powinien ocenić, czy pacjent powinien przyjechać do ośrodka, czy nie.
Najbardziej obawiamy się powikłań dotyczących serca: u niewielkiego odsetka pacjentów mogą one wręcz zagrażać życiu. Pacjent często uważa, że to normalne, że jest zmęczony w trakcie leczenia przeciwnowotworowego, źle znosi wysiłek fizyczny, tymczasem mogą to być powikłania sercowo-naczyniowe. Bardzo niebezpieczne są też powikłania dotyczące wątroby, które w ogóle przez bardzo długi czas nie dają żadnych objawów i są wykrywane wyłącznie za pomocą badań krwi. Tymczasem mogą one stanowić bardzo realne zagrożenie dla pacjenta.
Trzecią grupą objawów, która jest szczególnie trudna do wykrycia u pacjentów chorych na raka płuca, to immunologiczne zapalenie płuc. Większość chorych na raka płuca to palacze: dla nich kaszel i trudności z oddychaniem są czymś, co znają od wielu lat, nie wiążą tego z leczeniem onkologicznym. Tymczasem, jeżeli w przypadku immunologicznego zapalenia płuc nie podamy na czas odpowiedniego leczenia – które różni się zasadniczo od tego, które podajemy w nieimmunologicznym zapaleniu płuc – to niestety może to stanowić poważne zagrożenie życia. Raz jednak jeszcze podkreślam, że to zdarza się naprawdę wyjątkowo. Immunoterapia jest leczeniem bezpiecznym i dużo mniej toksycznym niż chemioterapia. Tyle tylko, że ta toksyczność jest odmienna, dlatego wymaga edukacji, zarówno lekarza, jak i pacjenta.
Wielu pacjentów stosujących immunoterapię stosuje też inne leki, np. z powodu chorób przewlekłych: cukrzycy, astmy, POChP. Czy mogą one wchodzić w interakcje z immunoterapią? Na co trzeba na coś uważać?
Generalnie immunoterapia nie stanowi powodu do jakiejkolwiek modyfikacji dawki leków stosowanych przewlekle. Co więcej, te leki rzeczywiście nie wchodzą w interakcje z immunoterapią. Jest jednak pewna grupa chorób i stosowanych w nich leków, które stanowią przeciwwskazanie do immunoterapii. Myślę tu o chorobach z autoagresji, czyli o wszelkiego rodzaju chorobach zapalnych, jak reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń układowy, autoimmunologiczne zapalenie wątroby.
Te choroby autoimmunologiczne wymagają leczenia immunosupresyjnego, czyli np. przyjmowania steroidów albo metotreksatu. Układ immunologiczny pacjentów jest w tym przypadku tak mocno pobudzony, że poddanie immunoterapii może skutkować zaostrzeniem choroby autoimmunologicznej, a wręcz stanowić zagrożenie życia. Szczególnym przypadkiem są chorzy, którzy wiele lat temu mieli epizod wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, które zostało zaleczone. Nie mówią o tym epizodzie lekarzowi prowadzącemu, otrzymują immunoterapię, a po jej zastosowaniu może dojść do bardzo ciężkiego rzutu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, które może mieć powikłania zagrażające życiu.
Są pewne choroby skórne, jak np. bielactwo, kiedy możemy podawać immunoterapię, natomiast generalnie choroba autoimmunologiczna stanowi przeciwwskazanie do poddania immunoterapii.
A jak to jest w przypadku choroby Hashimoto: autoimmunologicznego zapalenia tarczycy? Czy ona również jest przeciwwskazaniem do stosowania immunoterapii?
Nie, choroba Hashimoto nie jest przeciwwskazaniem; z pomocą endokrynologów jesteśmy w stanie dobrze monitorować czynność wydzielniczą tarczycy. Poprzez modyfikację poziomu hormonów tarczycy możemy spowodować, że pacjent z chorobą Hashimoto przejdzie immunoterapię bez problemu. Wyjątek stanowi niezwykle rzadka sytuacja, czyli choroba Hashimoto wymagająca sterydoterapii.
Journal of Clinical Oncology zebrał dane niektórych lekach, m.in. paracetamolu, inhibitorach pompy protonowej i sterydach, które wiązały się z gorszą odpowiedzią na immunoterapię. Bardzo duża grupa osób przyjmuje leki przeciwbólowe, np. z powodu bólów głowy, często są to preparaty dostępne bez recepty. Pacjenci często nawet o tym nie informują. Czy środki z paracetamolem mogą wchodzić w interakcje z immunoterapią?
Środki zawierające paracetamol czy ibuprofen generalnie nie są przeciwwskazanie, nie dochodzi do żadnych interakcji z immunoterapią. Generalnie jednak polecam konsultowanie schematu leczenia przeciwbólowego z lekarzem. Nawet paracetamol, podawany w niewłaściwy sposób, może powodować bardzo groźne skutki. Zawsze zachęcam pacjentów, żeby przyszli do lekarza z kartką ze spisanymi wszystkimi przyjmowanymi lekami.
To nie są leki obojętne dla zdrowia. W przypadku paracetamolu dawka wyższa niż 4 g na dobę może powodować śmiertelne powikłania wątrobowe. Paracetamol jest reklamowany jako lek bardzo bezpieczny. To prawda, nie można jednak przekraczać dobowej dawki.
A jak to wygląda w przypadku inhibitorów pompy protonowej. Czy faktycznie ich stosowanie może osłabiać działanie immunoterapii?
Z inhibitorami pompy protonowej sytuacja jest nieco inna. Skuteczność immunoterapii zależy od składu bakteryjnego naszych jelit, czyli tzw. mikrobiomu. Inhibitory pompy protonowej hamują wydzielanie soku żołądkowego, co powoduje, że jest znoszona pewna bariera żołądkowa dla bakterii, które przedostają się do naszego organizmu wraz z pokarmem. W związku z tym jelita są zasiedlane przez szczepy bakteryjne nie zawsze prawidłowe. Taka sytuacja powoduje, że immunoterapia potencjalnie jest mniej skuteczna. Dlatego u pacjentów ze wskazaniami do leczenia przeciwwrzodowego, warto sięgnąć po leki z innej grupy niż inhibitory pompy protonowej.
Podobnie immunoterapia jest mniej skuteczna u pacjentów, którzy przed jej włączeniem przyjmowali antybiotyki w okresie krótszym niż dwa tygodnie. W tym przypadku przyczyna jest podobna: zaburzenia mikrobiomu są tak duże, że immunoterapia może być mniej skuteczna.
A w przypadku konieczności zastosowania antybiotyku należałoby odczekać z podawaniem immunoterapii?
Należałoby tak zrobić. Bardzo ważne jest podawanie probiotyków lub prebiotyków w trakcie i po antybiotykoterapii. Odtworzenie właściwego mikrobiomu jest istotne w przypadku stosowania immunoterapii.
Niestety, w Polsce antybiotyki zbyt często są przepisywane. W wielu krajach antybiotyk jest podawany naprawdę wtedy, kiedy to konieczne. Antybiotyki modyfikują skład naszej flory jelitowej, mocno wpływają na stan naszego zdrowia.
Bardzo ciekawa jest kwestia prawidłowej mikrobioty jelitowej, mającej wpływ na skuteczność terapii. Co o tym wiemy i jakie są praktyczne zalecenia dla pacjentów? Jak powinni dbać o florę jelitową w przypadku stosowania immunoterapii, by zwiększyć jej skuteczność?
Z roku na rok mamy coraz więcej wiedzy na ten temat. Widzimy jednoznacznie, że skuteczność immunoterapii zależy od składu bakteryjnego naszych jelit. Nie chodzi o to, ile jest bakterii, tylko które to bakterie.
Obecność prawidłowych bakterii i brak pewnych szczepów nietypowych dla przewodu pokarmowego sprzyja skuteczności immunoterapii. Obecnie mówimy, że „jelita są naszym drugim mózgiem”. To niezwykle ważna składowa, która warunkuje również nasze zdrowie psychiczne, emocjonalne, dobrostan, choroby układu krążenia. Powinniśmy dbać o to, żeby zasiedlanie naszych jelit było jak najbardziej prawidłowe.
Antybiotykoterapia powoduje, że te najbardziej typowe bakterie ulegają zniszczeniu, zaś w to miejsce natychmiast pojawiają się szczepy, które są dla jelit nieprawidłowe. Zaczynają stymulować różne reakcje również ze strony układu immunologicznego, co zaburza wrażliwość na immunoterapię. Dlatego bardzo często proszę pacjentów, żeby przez cały okres leczenia onkologicznego – a najlepiej na stałe – nie tyle przyjmowali suplementy, ile dbali o właściwy skład swojej diety również pod względem mikrobiomu.
Warto włączyć do codziennej diety jogurt, kiszoną kapustę?
Tak. Nie chodzi o to, żeby najeść się kiszonej kapusty. Wystarczy łyżeczka surówki, żeby bakterie w naszym przewodzie pokarmowym zaczęły się zagnieżdżać. Jeżeli ktoś nie lubi jogurtu, może zjeść jego łyżeczkę. Najważniejsza jest nie ilość, tylko stałe dostarczanie prawidłowych bakterii.
Jogurty, kiszonki są potrzebne przede wszystkim dlatego, że dostarczają właściwych bakterii. Należy włączać je do diety w sposób stały. Łyżeczka dobrego, fermentowanego nabiału, plasterek kiszonego ogórka, niewielka ilość kiszonej kapusty: to ważne dla zdrowia ważne. Takie działania warto podjąć niezależnie od immunoterapii, by dbać o swoje zdrowie.
O takich produktach, które powinny znaleźć się w diecie, warto powiedzieć pacjentowi, który przyjmuje immunoterapię?
Zalecenia dietetyczne są elementem opieki nad pacjentem. Staramy się przekazać takie informacje, chociaż moment wizyty u onkologa jest dużym stresem dla chorego. Bardzo często nie zwraca on uwagi na inne informacje niż ta, czy nowotwór jest pod kontrolą. Dlatego w takich działaniach powinni wspierać nas asystenci medyczni, edukatorzy.
Jeśli jednak pacjent w trakcie leczenia immunoterapią zachoruje i będzie konieczny antybiotyk, to trzeba go podać?
Oczywiście, bezwzględnie tak. Immunoterapia nie jest przeciwskazaniem. Pacjent, który wymaga antybiotyku, powinien go otrzymać, ale powinien też powiedzieć lekarzowi, że właśnie przyjmuje jakie leczenie.
Chorzy onkologicznie – często w dobrej wierze, chcąc wesprzeć organizm – przyjmują różnego typu suplementy „wspomagające układ odpornościowy”. Mogą one wchodzić w pewne reakcje z immunoterapią, osłabiać jej działanie?
Oczywiście, że tak. Najgorsze jest to, że pacjenci nie przyznają się do przyjmowania suplementów, uważając, że lekarze są przeciwnikami wszystkiego, co nie jest lekiem.
Wiemy, co powinno być suplementowane u pacjenta onkologicznego, a w jakich przypadkach suplementacja nie ma sensu. Pewne preparaty ziołowe wchodzą w interakcję – nie tyle nawet z immunoterapią, ile z pewnymi grupami leków onkologicznych, głównie doustnych, modyfikując ich stężenie we krwi. Może to wywołać reakcje toksyczne. Zaczynamy ograniczać dawkę leku onkologicznego, ponieważ widzimy toksyczność leczenia, a pacjent nie mówi, że przyjmuje preparaty ziołowe. Zamiast powiedzieć: „Proszę odstawić zioła, bo to jest przyczyna problemu”, zaczynamy redukować dawkę leku, który działa przeciwnowotworowo.
Zawsze proszę, żeby pacjenci mówili o wszystkich lekach, suplementach, ziołach, które przyjmują. Natomiast wiem, że na wielu forach internetowych są sprzedawane różnego rodzaju preparaty mające cudownie działać na nowotwór. Niektóre leki, które podajemy w leczeniu onkologicznym, kosztują nawet do 50 tys. zł na jedno podanie. Gdyby działały suplementy, które są znacznie tańsze, to wszystkie kraje dawno by je refundowały. Te preparaty na pewno nie działają przeciwnowotworowo, a mogą również powodować pewne objawy toksyczne, które będą przeszkodą w skutecznym leczeniu onkologicznym.
