Leczenie żywieniowe dojelitowe to podaż diet przemysłowych przez sztuczny dostęp do przewodu pokarmowego. Może to być albo zgłębnik założony do żołądka, albo zgłębnik założony poza dwunastnicą lub gastrostomia założona do żołądka. Dzięki nim podajemy diety przemysłowe w objętości takiej, jakiej w danym momencie pacjent potrzebuje.
Najpierw stawiamy na żywienie doustne
Jest kilka rodzajów interwencji żywieniowych w żywieniu klinicznym. Przede wszystkim te najbardziej fizjologiczne czyli interwencje doustne, których mamy trzy rodzaje. Pierwsza z nich polega na modyfikacji diety i najlepiej, gdy jest przeprowadzona przez dietetyka. W przypadku, gdy to nie wystarcza, zwiększa się kaloryczność i białkowość diety preparatami doustnych diet przemysłowych – drinków odżywczych. Jeżeli natomiast pacjent spożywa bardzo małe objętości pokarmu, stosujemy trzeci rodzaj interwencji - doustne leczenie żywieniowe. Przechodzimy wtedy całkowicie na doustne preparaty diet przemysłowych, tak aby podać pacjentowi w pełni zbilansowaną dietę zawierającą absolutnie wszystko, co potrzebne jest człowiekowi do życia.
Kiedy wprowadza się żywienie dojelitowe?
Dopóki pacjent przyjmuje pokarmy doustnie i tą drogą możemy dostarczyć wszystkie niezbędne składniki pokarmowe, to ograniczamy się do interwencji doustnych. Gdy przestają one przynosić efekty lub nie można ich zastosować, lekarze sięgają po leczenie żywieniowe dojelitowe.
Dzieje się tak na przykład wtedy, gdy pacjent cierpi na zaburzenia połykania lub ma przeszkodę w gardle czy przełyku, co najczęściej może wynikać z zaburzeń neurologicznych i chorób nowotworowych. W takich sytuacjach musimy ominąć „problematyczny” odcinek przewodu pokarmowego. Zwykle staramy się dotrzeć bezpośrednio do żołądka.
W takim przypadku nie stosujemy diet „miksowanych” - stosujemy wyłącznie diety przemysłowe, bo tylko one są w stanie dostarczyć pacjentowi wszystko, co jest potrzebne. Są one zbilansowane i znamy dokładnie zawartość konkretnych substancji odżywczych w mililitrze, co pozwala nam ustalić ścisłe ich dawkowanie i dopasować je do potrzeb konkretnego pacjenta.
W leczeniu żywieniowym dojelitowym bardzo ważne jest szybkie założenie dostępu do przewodu pokarmowego. Zgłębnik, który zakłada się przez nos, można umieścić już przy pierwszej wizycie w ambulatorium. Jest to wstęp do stałego dostępu jakim jest gastrostomia. Gastrostomii w warunkach ambulatoryjnych nie da się założyć. Wykonuje się ją w warunkach szpitalnych podczas zabiegu endoskopowego (pod kontrolą endoskopu). Najprościej mówiąc, jest to rurka wsadzona do żołądka, dzięki której możemy bezpośrednio dożołądkowo podawać dietę przemysłową.
Jak zakłada się zgłębnik a jak zakłada gastrostomię?
Zakładanie zgłębnika odbywa się przy użyciu żelu z lignokainą - środkiem znieczulającym. Nie jest to zabieg bolesny, ale też nie należy do przyjemnych. Jednak wykonany przez doświadczony personel naprawdę da się przeżyć. Zgłębnik przechodzi przez nos, gardło i przełyk, a jego końcówka znajduje się albo w żołądku (najczęściej) albo dalej w zależności od tego, które piętro przewodu pokarmowego mamy zamiar osiągnąć. Gdy zakładamy zgłębnik służący do odżywiania pacjenta czyli zgłębnik poliuretanowy lub silikonowy, to poczucie ciała obcego znika w pierwszej lub drugiej dobie. Zdarza się, że niektórzy, nie mając dostępu do takich zgłębników zakładają zgłębniki chirurgiczne (sondy) z PCV, które nie służą do żywienia a do odbarczenia żołądka. W takim przypadku pacjent odczuwa dyskomfort znacznie dłużej. Jeśli pacjent trafi do naszej placówki z tego typu zgłębnikiem to go usuwamy i zakładamy właściwy, służący do żywienia.
Zabieg założenia gastrostomii można porównać do gastroskopii, która jest elementem tego zabiegu. Podczas gastroskopii zakładamy gastrostomię. Jest to zabieg wykonywany w analgosedacji, która ma obniżyć u pacjenta poziom niepokoju. Przed rozpoczęciem procedury znieczula się też miejscowo powłoki brzuszne. Nie jest to więc zabieg bolesny, choć na pewno można poczuć pewien dyskomfort.
Jak usuwa się gastrostomię?
Zanim dojdzie się do momentu usunięcia gastrostomii, bardzo ważne jest sprawdzenie, czy na pewno nie jest już ona pacjentowi potrzebna.
Panuje więc taka zasada, że jeżeli przez trzy miesiące nie używa się gastrostomii ani do odżywiania, ani do podawania płynów i leków, to można ją usunąć.
Zabieg usunięcia gastrostomii polega prawie na tym samym, co zabieg jej założenia ale trochę w odwróconej kolejności. Również należy wykonać gastroskopię, wewnętrzną część drenu gastrostomijnego usuwa się gastroskopem. Jest to zabieg jednodniowy.
Kto decyduje o konieczności żywienia dojelitowego?
Niestety, nie mamy systemowej ścieżki pacjenta, która wskazywałaby jednoznacznie, kto powinien kierować pacjenta do poradni żywieniowej.
Do poradni leczenia żywieniowego kierować może każdy lekarz.
To dlatego, że niedożywienie może dotknąć każdego pacjenta, a pacjenta onkologicznego dotyka szczególnie często - cierpi na nie od 20 do 60 proc. pacjentów z tej grupy. Co ważne, niedożywienie może doprowadzić nawet do konieczności przerwania leczenia, a w efekcie do śmierci pacjenta.
Dlatego lekarz, widząc u pacjenta niedożywienie lub zaburzenia odżywiania powinien skierować go bądź do poradni dietetycznej bądź bezpośrednio do poradni leczenia żywieniowego.
W przypadku pacjentów przebywających w szpitalu, w którym pracuję (USK nr 4 w Lublinie) przyjęliśmy zasadę, że to dietetyk, który jest przy pacjencie najczęściej (przynajmniej powinien być) inicjuje dalszą drogę pacjenta, by lekarz mógł skierować pacjenta do poradni żywieniowej.
Gdy pacjent trafi już do poradni żywieniowej, lekarz w niej pracujący podejmuje decyzję o kwalifikacji pacjenta do określonej formy leczenia żywieniowego. Potem kolejne etapy realizowane są już w tej poradni.
Jakie są możliwe powikłania?
Zgłębnik może powodować odczyn na ciało obce w dowolnym odcinku przewodu pokarmowego, przez który przechodzi. Mówimy tu o ewentualnych krwawieniach z nosa, zapaleniu gardła czy przełyku. Jednak te powikłania zdarzają się naprawdę bardzo, bardzo rzadko.
Natomiast najważniejszą rzeczą, na którą pacjenci muszą uważać, to przypadkowe usunięcie zgłębnika. Nie jest ono groźne, ale trzeba ponownie przejść procedurę jego założenia.
Nasi pacjenci dostają od nas takie zgłębniki i w razie czego, gdy dojdzie do przypadkowego usunięcia, mogą sobie założyć nowy albo sami, albo przy pomocy opiekunów. Nasi pacjenci są bardzo świadomi, a my uczymy ich, jak taką procedurę przeprowadzić samodzielnie.
Przy zgłębniku u pacjentów leżących może dochodzić do cofania się treści z żołądka, która może wpadać do dróg oddechowych i powodować zapalenie płuc. Dlatego należy dbać o właściwą pozycję takiego pacjenta, a wezgłowie jego łóżka powinno być zawsze uniesione.
Założenie zgłębnika jest zwykle rozwiązaniem czasowym, stosowanym do momentu, w którym mamy możliwość przyjąć pacjenta do szpitala, by założyć mu gastrostomię.
W przypadku gastrostomii może dojść do jej nieszczelności, może dojść do krwawienia i również może dojść do tego, że pacjent w sposób niezamierzony usunie sobie dren gastrostomijny. Powikłania w przypadku gastrostomii zdarzają się częściej niż w przypadku zgłębników - stanowią 1-2 proc. wszystkich założonych gastrostomii. Najwięcej problemów wynika z nieodpowiedniej pielęgnacji lub są one związane z chorobą, na którą pacjent choruje.
Czy są problemy z dostępem do poradni leczenia żywieniowego?
Nie tak duże, jak niektórzy sądzą, jednak występują widoczne różnice pomiędzy poszczególnymi regionami kraju. Zdarza się, że pacjent musi pokonać sporą odległość, by dostać się do poradni leczenia żywieniowego, ale z drugiej strony mamy w niektórych województwach po 20 placówek.
Źródło: Głos Pacjenta Onkologicznego. 1/25(63), luty-marzec 2025.
