W ostatnim roku szczególnie dużo mówi się o sarkopenii, natomiast termin ten został wprowadzony do literatury ponad trzy dekady temu - w 1989 roku - przez Irvina Rosenberga. Przez lata definicja sarkopenii ulegała modyfikacji, aż do 2018 roku, kiedy to Europejska Grupa Robocza ds. Sarkopenii u Osób Starszych uznała ją za zjawisko uogólnionej i postępującej utraty siły i masy mięśni.
To, co jest niezmiernie istotne, to fakt, że postępująca utrata masy mięśniowej następuje już po 30-40. roku życia, co jest nieuniknioną konsekwencją starzenia. Przyjmuje się, że do 70. roku życia spadek ten wynosi średnio około 8 proc. na dekadę, a po przekroczeniu tego wieku tempo utraty wzrasta do około 15 proc. na dekadę. Natomiast jeszcze gorzej jest z siłą mięśniową - po 50. roku życia dochodzi do utraty nawet 1,5-5 proc. siły rocznie.
Sarkopenia to problem nie tylko seniorów, może dotyczyć również osób młodszych obarczonych przewlekłymi chorobami takimi jak cukrzyca, otyłość, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), niewydolność serca czy właśnie choroba nowotworowa. Wiemy, że odpowiednia zawartość masy mięśniowej u pacjentów onkologicznych jest ważna chociażby z uwagi na to, że warunkuje mniejszą toksyczność leczenia, krótsze pobyty w szpitalu i lepsze rokowanie.
Jak często mamy do czynienia z sarkopenią?
Sarkopenia jest wciąż niedoszacowanym problemem, a z uwagi na różne definicje tej choroby i metody badawcze rozpoznawana jest u 15-50 proc. osób, częściej w populacji starszej. Po 60. r.ż. co 10. osoba ma cierpi na sarkopenię. Natomiast w przypadku osób starszych, przebywających w szpitalach, utratę siły i masy mięśniowej identyfikuje się u co 4. pacjenta.
Jak rozpoznać sarkopenię?
Rozpoznanie sarkopenii jest możliwe zarówno podczas wizyty lekarskiej, jak i w trakcie konsultacji u dietetyka klinicznego czy fizjoterapeuty. Specjalista może zlecić wykonanie prostych testów funkcjonalnych, których wyniki stanowią podstawę do potwierdzenia lub wykluczenia choroby.
Podejrzenie sarkopenii może sugerować obniżona siła mięśniowa mierzona jako siła uścisku dłoni (wykorzystujemy do tego dynamometr ręczny). Wynik <16 kg dla kobiet i <27 kg dla mężczyzn świadczy o obniżonej sile mięśniowej. Alternatywą do tego badania jest test 5-krotnego wstawania z krzesła (wówczas mierzony jest czas potrzebny na wykonanie czynności).
Na potwierdzenie sarkopenii wykonuje się badanie oceniające ilość i jakość mięśni. Najczęściej wykonywanym i powszechnie już dostępnym badaniem jest analiza składu ciała metodą impedancji bioelektrycznej. To kompleksowe badanie oceniające zawartość poszczególnych komponentów ciała – przede wszystkim masy mięśniowej, tkanki tłuszczowej i wody. Sarkopenię można rozpoznać również podczas takich badań jak densytometria, tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny. Jednak nie są one wykonywane rutynowo, a ocenę masy mięśniowej można przeprowadzić, jeśli pracownia ma taką możliwość, przy okazji wykonywania danego badania.
Natomiast ciężkość sarkopenii ocenia się poprzez testy sprawności fizycznej (np. prędkość chodu, test „wstań i idź”, Test 400 m marszu).
Czy sarkopenia może dotyczyć osób otyłych?
Wciąż zbyt rzadko podejrzewa się, że osoby otyłe bądź z nadwagą mogą jednocześnie być niedożywione lub mieć sarkopenię. Jest to istotny aspekt w ochronie zdrowia, który często pozostaje niezauważony w codziennej praktyce klinicznej.
W sytuacji, gdy pacjent ma nadmiar tkanki tłuszczowej, ale jednocześnie za mało masy mięśniowej, mamy tak naprawdę do czynienia z dwoma problemami - wówczas mówimy o otyłości sarkopenicznej. Generuje ona szereg komplikacji - wyższe ryzyko powikłań pooperacyjnych, dłuższe hospitalizacje, a w konsekwencji gorsze rokowanie onkologiczne. Pacjenci z otyłością i sarkopenią żyją krócej niż pacjenci otyli, ale bez sarkopenii.
Nadmiar masy ciała nie chroni przed sarkopenią, wręcz przeciwnie – może przyczynić się do przeoczenia rozwijającej się sarkopenii.
Czy zmiany dotyczące siły i masy mięśniowej są nieodwracalne?
U znacznej części pacjentów zmiana w zakresie siły i masy mięśniowej nawet przy rozpoznanej sarkopenii jest częściowo odwracalna - warunkiem jest wdrożenie odpowiednich działań. Najlepsze wyniki daje połączenie prawidłowo zbilansowanej diety, bogatej w białko oraz aktywności fizycznej - szczególnie ćwiczeń oporowych (siłowych).
Należy jednak pamiętać, że utrata masy ciała, następuje bardzo szybko - wystarczy kilka dni głodówki lub unieruchomienia w łóżku, aby doszło do utraty masy mięśniowej. Natomiast odbudowanie mięśni wymaga często wielu tygodni pracy - zarówno z dietetykiem, jak i fizjoterapeutą. Dlatego tak ważne jest reagowanie na każdą utratę masy ciała, szczególnie tę niezamierzoną.
Jak zapobiegać i leczyć sarkopenię?
Kluczowe w profilaktyce i leczeniu sarkopenii jest połączenie wysokobiałkowej diety z progresywnym treningiem oporowym.
Zgodnie z rekomendacjami Europejskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (ESPEN, European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) zalecane jest spożycie białka na poziomie >1,0 - 1,5 g/kg masy ciała, a nawet do 2,0 g/kg masy ciała u osób z ciężką chorobą, urazem lub wyraźnym niedożywieniem.
Warto pamiętać o równomiernym rozłożeniu białka w każdym posiłku, co ułatwia jego wykorzystanie.
Dobrym źródłem białka są: jaja, twarogi, skyry, ryby, mięso, doustne diety medyczne w płynie i proszku, batony proteinowe, tofu, orzechy.
U pacjentów z sarkopenią liczy się nie tylko ilość białka, ale też dawka leucyny w posiłku, czyliaminokwasu, który stymuluje syntezę białek mięśniowych. Dużą dawkę leucyny dostarczą: białko roślinne i serwatka w proszku dodawane do posiłków, parmezan, wołowina, pierś z kurczaka, tuńczyk, soja, twaróg, pestki dyni, migdały, orzechy włoskie, ciecierzyca.
U pacjentów niedożywionych sama suplementacja białka nie wystarczy - należy pamiętać również o dostarczeniu odpowiedniej ilości kalorii pozabiałkowych - z tłuszczów i węglowodanów - dopiero wtedy białko może pełnić swoją funkcję budulcową.
W celu optymalizacji wyników warto rozważyć suplementację kreatyną w dawce 3-5 g dziennie, co w połączeniu z treningiem oporowym wpływa pozytywnie na masę i siłę mięśniową.
Badania dowodzą, że stosowania suplementacji witaminy D3 (w dawce ok. 1000 j lub większej w przypadku niedoborów) i kwasów tłuszczowych omega-3 w dawce ok. 2000 mg dziennie przynosi pozytywne efekty. W połączeniu z treningiem oporowym takie działanie może poprawić siłę chwytu, beztłuszczową masę ciała i prędkość chodu u pacjentów starszych z sarkopenią.
Reasumując, zalecana jest rozsądna suplementacja żywieniowa prowadzona z pomocą lekarza lub dietetyka klinicznego w celu wzmocnienia efektu treningu oporowego.
Zalecenia WHO dotyczące aktywności fizycznej dla wszystkich osób dorosłych mówią o utrzymaniu minimum 150 minut aktywności, a jeśli to możliwe 300 minut tygodniowo. Warto pamiętać, że każdy ruch jest lepszy od bezruchu, jednak aby wygenerować przyrost masy lub siły mięśniowej należy rozpocząć trening oporowy - ćwiczenia z niewielkim obciążeniem (dostosowanym do możliwości i stopniowo zwiększanym) lub pracować z ciężarem własnego ciała. Badania pokazują, że przyrost 1,5 kg masy mięśniowej u osób starszych wymaga 12-tygodniowego programu treningów oporowych. Przeprowadzenie kompleksowego treningu oporowego trwającego 60 minut 2x w tygodniu poprawia masę mięśniową kończyn i prędkość chodu.
W profilaktyce i leczeniu sarkopenii niezbędne jest zarówno wsparcie żywieniowe jak również aktywność fizyczna, bez których nie jest możliwe odwrócenie zmian w zakresie siły i masy mięśniowej. Najlepsze efekty daje połączenie diety wysokobiałkowej z progresywnym treningiem oporowym.
Czy pacjent ma możliwość konsultacji dietetycznej w ramach publicznej ochrony zdrowia?
Mimo postępu w tym zakresie, który obserwujemy w ostatnich latach, dostęp do publicznych świadczeń dietetycznych w Polsce pozostaje wciąż ograniczony. Jedną ze ścieżek umożliwiającą konsultację u dietetyka jest porada w ramach opieki koordynowanej w POZ. Wciąż jednak dotyczy to głównie pacjentów z chorobami z zakresu kardiologii, diabetologii, chorób płuc, endokrynologii i nefrologii. Warto jednak, aby pacjent sprawdził czy w jego ośrodku onkologicznym działa poradnia, gdzie przyjmuje dietetyk.
Opieka żywieniowa jest niezbędna dla pacjenta onkologicznego na każdym etapie leczenia, dlatego mam nadzieję, że wraz ze wzrostem świadomości społeczeństwa i środowiska medycznego, każdy pacjent będzie pod opieką dietetyka od początku swojej ścieżki onkologicznej.
W warszawskim Narodowym Instytucie Onkologii od wielu lat działa poradnia, w której opieką obejmowani są pacjenci onkologiczni. Zespół dietetyków klinicznych, kierowany przez dr n. med. Aleksandrę Kapałę, każdego dnia wspiera osoby niedożywione, poddawane chemioterapii, radioterapii, immunoterapii, a także przygotowujące się do operacji lub będące w okresie pooperacyjnym. Podejmując współpracę z pacjentem onkologicznym, towarzyszymy mu na każdym etapie leczenia i reagujemy na pojawiające się zmiany - objawy, dolegliwości, problemy związane ze stanem odżywienia. Wiemy, że pacjent dobrze odżywiony, lepiej toleruje leczenie, szybciej goi się po zabiegu, ma mniej powikłań, w konsekwencji większe szanse na powodzenie leczenia.
Pacjenci kierowani są do dietetyka klinicznego przez onkologów, chirurgów, radioterapeutów, anestezjologów, a także lekarzy innych specjalności, czy dowiadują się o naszej poradni podczas wizyty u fizjoterapeutów oraz psychologów lub od innych pacjentów, którzy są już pod opieka żywieniową. Porady dietetyczne są bezpłatne, a jedynym warunkiem skorzystania z nich jest posiadanie skierowania do Poradni Chorób Metabolicznych, które wystawić może lekarz każdej specjalności.
Źródło: Głos Pacjenta Onkologicznego
