Niektóre analizy wskazują, że w Polsce nawet 2,5 mln pacjentów rocznie doświadcza niedożywienia związanego z chorobą. Dotyczy ono 30 proc. chorych przyjmowanych do szpitali, u prawie połowy pacjentów niedożywienie nasila się podczas hospitalizacji, a u niektórych rozwija się pomimo tego, że wcześniej byli prawidłowo odżywieni. Czy żywienie można traktować jako część leczenia? Nie wszyscy lekarze i pacjenci jeszcze o tym wiedzą?
Niestety, wciąż nie jest powszechna wiedza o tym, jak ważne jest żywienie i jak poważną kwestią jest niedożywienie. W szpitalach pacjenci często nabywają niedożywienia albo je pogłębiają. Kwestie odżywienia pacjentów wciąż nie są traktowane jako zagadnienia medyczne. W dalszym ciągu, jeśli pojawia się wybór między odroczeniem leczenia, by poprawić stan odżywienia pacjenta, a przyspieszeniem zabiegu to prawie zawsze wygrywa szybsza operacja. Wynika to z braku wiedzy na temat następstw niedożywienia, jego wpływu na wyniki leczenia, na możliwość wyleczenia oraz na jakość życia pacjenta po leczeniu.
Czasem lepiej jest poczekać z leczeniem, żeby wcześniej odpowiednio poprawić stan odżywienia pacjenta? Nawet w przypadku onkologii?
Nie „czasem” – zawsze lepiej jest odpowiednio przygotować pacjenta do leczenia. Jeśli pacjent jest niedożywiony, to naszym obowiązkiem jest poprawić jego stan odżywienia. Chirurdzy często boleśnie się o tym przekonują, ponieważ w przypadku operowania pacjenta niedożywionego znacznie rośnie ryzyko powikłań okołooperacyjnych. Zalecenia wszystkich towarzystw naukowych podkreślają: „Jeśli pacjent jest niedożywiony, to w trybie planowym nie powinno się go operować”. Trzeba odroczyć planowy zabieg, wdrożyć odpowiednią terapię żywieniową, a operować dopiero po przygotowaniu. Korzyść ze zoperowania pacjenta onkologicznego 2-3 tygodnie wcześniej jest niewielka, za to ryzyko powikłań związanych z niedożywieniem bardzo duże. Przygotowanie pacjenta do leczenia (prehabilitacja) nie zawsze oznacza opóźnienie leczenia. Optymalnie jest przeprowadzić takie przygotowanie równolegle do diagnostyki choroby podstawowej. Dlatego tak ważne jest badanie stanu odżywienia pacjenta już na samym początku diagnostyki, żeby można było wdrożyć wcześnie odpowiednią interwencję żywieniową, a do szpitala przyjmować już przygotowanych pacjentów.
Przed radioterapią, chemioterapią też należałoby zadbać, żeby pacjent nie miał niedożywienia?
Tak. Trzeba sprawdzić, czy pacjent nie jest niedożywiony. W niektórych nowotworach – np. głowy i szyi, górnego odcinka przewodu pokarmowego, żołądka, trzustki, wątroby – odsetek niedożywienia u pacjentów wynosi niemal 90 procent. Niemal wszyscy pacjenci są niedożywieni, dlatego należy wdrożyć leczenie żywieniowe przed wdrożeniem agresywnego leczenia.
W naszym ośrodku, we współpracy z kilkoma ośrodkami onkologicznymi, u pacjentów z rozpoznanym nowotworem żołądka wdrażamy leczenie pozajelitowe już na etapie chemioterapii przedoperacyjnej (czyli przygotowania do operacji). Jest to działanie prewencyjne, by pacjent na żadnym etapie leczenia nie nabywał niedożywienia, żeby każdy etap leczenia przebiegał bez powikłań w odpowiednim czasie, a pacjent mógł otrzymać odpowiedną dawkę leków przeciwnowotworowych, bo jeżeli otrzyma ją mniejszą, to spadnie skuteczność tego postępowania.
Kiedy mówimy o niedożywieniu? Jak je rozpoznać?
Definicja niedożywienia jest prosta: to niedostateczna podaż substancji odżywczych w stosunku do potrzeb. Przyczyn może być kilka: nieprzyjmowanie posiłków w wystarczającym zakresie, czyli niedostosowanie podaży do potrzeb; brak możliwości przyjmowania pokarmów, np. spowodowany guzem gardła, nadmierna utrata substancji odżywczych. Nieprzyjmowanie odpowiedniej ilości i jakości pożywienia przez tydzień już powoduje powstanie niedożywienia.
Pierwszym objawem niedożywienia jest utrata masy ciała, zwłaszcza niezamierzona utrata masy ciała. Przy szybkiej utracie masy ciała, braku odpowiedniego odżywiania, główną tkanką, którą się traci, jest to tkanka mięśniowa. To powoduje następny dość wczesny objaw niedożywienia, czyli osłabienie siły mięśniowej. Są to dwa parametry, dzięki którym można łatwo wykryć niedożywienie. Dlatego tak ważne jest, żeby ważyć pacjenta przy każdej wizycie (ważyć, a nie pytać, ile pacjent waży!).
W przypadku pacjentów onkologicznych jest to szczególnie ważne, bo niedożywienie może się rozwinąć na każdym etapie leczenia. Podczas każdej z wizyt powinien być zważony. Ciągły pomiar wagi jest bardzo czułym parametrem pojawiających się problemów związanych ze stanem odżywienia. Niedożywienie pojawia się często w czasie chemioterapii, zwłaszcza jeżeli chemioterapeutyki powodują objawy związane z przewodem pokarmowych: nudności, wymioty, biegunki.
Niedożywienie może prowadzić do bardzo dużych ograniczeń możliwości leczenia. Dla onkologa, chemioterapeuty oznacza to problemy z kontynuacją terapii, bo niedożywienie oznacza ciężki stan pacjenta, niewydolność wielu narządów.
Dlaczego niedożywienie oznacza niewydolność wielu narządów?
Każda tkanka, każdy narząd cierpi w niedożywieniu, dlatego że do życia każda komórka potrzebuje białka, energii, mikroelementów, witamin, tłuszczów. Życie jest energochłonne. Do tego, żeby komórka regenerowała się, musi mieć odpowiednią ilość białka. Minimalne dzienne zapotrzebowanie na białko to 30 g, a optymalne to co najmniej gram na kilogram masy ciała. Tymczasem jeśli pacjent ma nudności, wymioty, chorobę powodującą zaburzenia połykania i chorobę zapalną, to przyjmuje wielokrotnie mniej nawet od minimum. A co, jeżeli taki pacjent ma dodatkowo zwiększone zapotrzebowanie na substancje odżywcze?
To wszystko powoduje, że procesy regeneracyjne są osłabione. Metabolizm jest spowolniały, bo nie ma białka do odnawiania enzymów, hormonów. Nie ma witamin, mikroelementów, więc procesy metaboliczne zachodzą w sposób upośledzony, np. regeneracja wiązań wysokoenergetycznych, niezbędnych do życia. Regeneracja to również procesy gojenia się, na które liczy chirurg, operując pacjenta, wycinając guza nowotworowego. Procesy gojenia to również odporność, która również zależy od białka i energii. Jeśli go nie ma, to limfocyty nie będą się dzieliły, nie będą produkowały przeciwciał. Dlatego u pacjentów niedożywieniowych częściej dochodzi do powikłań septycznych – ropienia ran, zapaleń płuc czy zakażeń układu moczowego. Niedożywienie może generować powikłania, z którymi pacjent trudniej sobie radzi, bo jego układ immunologiczny jest również upośledzony.
A jak niedożywienie może działać na pacjentów poddawanych radioterapii, chemioterapii, immunoterapii?
Podam przykład: w chemioterapii ważne jest zastosowanie odpowiedniego schematu postępowania. Sumaryczna dawka chemioterapeutyku jest bardzo istotna, bo wyniki badań klinicznych dotyczą pacjentów, u których zastosowano konkretny schemat leczenia. Jednak żeby go zastosować, pacjent musi być w dość dobrej formie. Jeśli jest w ciężkim stanie ogólnym – a niedożywienie oznacza stopniowo pogarszający się stan ogólny – to chemioterapeuta odracza podanie kolejnych dawek. Zaburza schemat leczenia, który został sprawdzony w badaniu klinicznym, zmniejsza dawkę leku. Zmniejszenie dawki o 20 proc. powoduje mniejsze korzyści z leczenia nawet o ok. 50 proc. Czyli nawet niewielkie zmniejszenie dawki może spowodować, że leczenie nie będzie skuteczne.
Lecząc pacjentów onkologicznych, często stosujemy leczenie „z górnej półki”, bardzo kosztowne, jednak żeby zadziałało, to musi być zastosowane w odpowiedniej dawce, bo inaczej skuteczność drastycznie spada. Po drugie: musi być zastosowane u pacjenta w odpowiednim stanie, w dobrym stanie odżywienia. Żeby leki działały, potrzebne są nośniki tych leków we krwi – najczęściej są nimi białka, albuminy lub specyficzne białka surowicze. Jeśli nie ma nośników, to nawet, jeśli podamy super cząsteczkę przeciwnowotworową, to ona nie zadziała, bo lek nie dotrze do nowotworu.
Mówię o chemioterapii ale podobnie dzieje się z innymi lekami, np. z antybiotykami, z hormonami. Każdy lek, żeby zadziałał, potrzebuje nośników. Niedożywiony pacjent ma zmniejszoną ilość tych nośników, albo zmniejszoną ich jakość, czyli automatycznie zmniejszoną odpowiedź na leczenie.
Bardzo duży problem z niedożywieniem mają zwłaszcza pacjenci z nowotworami głowy i szyi, żołądka, przewodu pokarmowego?
Sam nowotwór jest bardzo aktywny metabolicznie; produkuje cytokiny zapalne, substancje, które modyfikują metabolizm człowieka; on niejako „podporządkowuje” sobie organizm. Dodatkowo nowotwory głowy, szyi, jamy ustnej, gardła, przełyku, żołądka są związane z przewodem pokarmowym. Samo ich umiejscowienie powoduje zaburzenia przyjmowania pokarmów. Jeśli pacjent ma zaburzenia połykania, to nie zje tyle, co powinien. W sposób naturalny modyfikuje sobie dietę, ale nie w taki sposób, by spożywać więcej białka, tylko najczęściej upłynnia dietę. A to powoduje, że ma ona mniejszą zawartość substancji odżywczych, jest mniej kaloryczna, mniej białkowa. Pacjent, spożywając taką dietę, niedożywia się. Dodatkowo pacjenci poddawani radioterapii mają zwiększone zapotrzebowanie, czyli niedożywienie dokonuje się u nich znacznie szybciej.
Jakie są sposoby postępowania w niedożywieniu?
Jeżeli pacjent może spożywać pokarmy doustnie, to pierwszym rodzajem interwencji żywieniowej jest modyfikacja diety. Najlepiej, żeby zrobił to odpowiednio przygotowany dietetyk. W zwiększeniu białkowości i kaloryczności diety pomagają preparaty doustnych diet przemysłowych tzw. ONS, drinki. Ich zastosowanie powinno odbywać się pod kontrolą lekarza, dietetyka lub pielęgniarki. Jeżeli pacjent nie może wystarczająco dużo przyjąć doustnie, należy wdrożyć leczenie żywieniowe dojelitowe, a jeżeli przewód pokarmowy nie jest wydolny, to należy wdrożyć leczenie żywieniowe pozajelitowe. Leczenie żywieniowe zawsze jest wdrażane przez lekarzy. Może mieć różne formy – od krótkotrwałego wspomagającego leczenia żywieniowego w szpitalu po długotrwałe terapie w warunkach domowych prowadzone przez Ośrodki Leczenia Żywieniowego lub długoterminowe terapie prowadzone przez Zakłady Opieki Długoterminowej.
Czy lekarze zwracają większą uwagę na problem niedożywienia?
Już od ponad 30 lat zajmuję się żywieniem klinicznym. Faktycznie – widać wzrost świadomości, jednak gdy już wydaje nam się, że ta wiedza jest powszechna, to przychodzi pacjent i okazuje się, że nikt nie zwrócił uwagi na to, że on systematycznie chudnie i wyniszcza się. Nie jest rzadkim widokiem mężczyzna wzrostu 1,70 m z wagą 35-40 kg. Leczyłem pacjenta z BMI 9! To był efekt niezwracania uwagi na niedożywienie.
Warto podkreślić, że tzw. polska szkoła leczenia żywieniowego jest bardzo dobra; jeśli pacjent trafi na świadomego lekarza, to bardzo dużo zyska. Chodzi jednak o to, że niezależnie od tego, gdzie pacjent trafi do szpitala, powinien być tak samo traktowany, mieć takie same możliwości wyjścia z niedożywienia.
Jakie zmiany systemowe są konieczne, żeby ocena żywieniowa pacjenta i żywienie kliniczne zostało wprowadzone w całej Polsce?
Jako Polskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego postawiliśmy kilka celów. Jednym z najważniejszych jest nauczanie żywienia klinicznego podczas studiów lekarskich. Dzięki Parlamentarnemu Zespołowi ds. Żywienia Klinicznego i posłowi Adrianowi Witczakowi jesteśmy na najlepszej drodze, by taki przedmiot pojawił się na wszystkich uczelniach medycznych w Polsce. Po skończeniu studiów lekarz będzie wiedział, że żywienie kliniczne jest bardzo ważne, będzie potrafił rozpoznawać niedożywienie.
Drugim aspektem jest kształcenie podyplomowe lekarzy – trzy lata temu zostało wydane rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie umiejętności lekarskich. Jedną z nich jest leczenie żywieniowe. Szkolimy lekarzy w systemie podyplomowym: żeby taką umiejętność otrzymać, konieczne jest nie tylko szkolenie teoretyczne, ale też dwutygodniowy staż w Ośrodkach Leczenia Żywieniowego, a całość kończy się egzaminem. Lekarze, którzy taką umiejętność otrzymają, na pewno będą potrafili diagnozować i leczyć niedożywienie.
Kolejna rzecz dotyczy dietetyków. Do dziś nie jest unormowany stan prawny zawodu dietetyka; dążymy do tego, by był to zawód rejestrowany. To powinna być osoba, która skończy studia wyższe na kierunku dietetyka. Dietetycy powinni pracować w każdym szpitalu – w krajach UE jest oszacowane, że powinien być 1 dietetyk na 50 łóżek szpitalnych. To mają być dietetycy, którzy pracują na oddziałach przy łóżku pacjentów, rozmawiają, badają pacjentów, oceniają stopień odżywienia chorego. Powinni mieć możliwość wdrożenia pewnych typów interwencji żywieniowych, jak dieta doustna, dieta przemysłowa doustna, czy zainicjować leczenie żywieniowe – dojelitowe czy pozajelitowe. W odpowiednim czasie powinni zawiadomić lekarza o konieczności zastosowania takiego leczenia. W Hiszpanii zbadano, że jedno euro wydane na dietetyka przynosi 55 euro w oszczędności w leczeniu pacjenta.
Jeśli chodzi o onkologię, to zaproponowaliśmy, żeby do elektronicznej karty DILO (e-DILO), która ma zostać wprowadzona, dodać konieczność oceny stanu odżywienia chorego. Postulowaliśmy, żeby na konsyliach lekarskich była osoba znająca się na żywieniu klinicznym, albo żeby wcześniej pacjent był konsultowany przez dietetyka i jeżeli byłaby taka potrzeba, to miał wdrożoną odpowiednią interwencję żywieniową już na tym etapie postępowania. Zgłaszamy również postulat wprowadzenia parametru jakościowego dla szpitali leczących pacjentów onkologicznych (SOLO), który pokazywałby, ilu pacjentów, u których w przesiewowej ocenie stanu odżywienia stwierdzono ryzyko niedożywienia, miało wprowadzoną interwencję żywieniową.
Jak długo konieczne jest leczenie żywieniowe pacjenta, który np. utracił 10-15 proc. masy ciała, żeby można było rozpocząć właściwe leczenie choroby podstawowej?
W celu przygotowania pacjenta do leczenia nie musimy odbudowywać całej masy mięśniowej czy całej wagi pacjenta. Naszym zadaniem jest zmiana metabolizmu; zamiana katabolizmu – czyli nastawienia na „zjadanie” własnych tkanek – na tryb anabolizmu, czyli odnawiania. Gdy pacjent zostanie zoperowany w fazie katabolicznej, to organizm jest nastawiony na destrukcję, dlatego gojenie będzie gorsze. Jeśli w fazie anabolizmu, to np. tendencja do gojenia się rany będzie już na dobrym poziomie.
Sprawdzono, po jakim czasie pacjenci najwięcej zyskują – takie badania przeprowadzono w chirurgii. Okazało się, że gdy podajemy pacjentowi odpowiednio dużo składników odżywczych (wynikających z jego indywidualnego zapotrzebowania), to wystarczą dwa tygodnie, żeby odwrócić metabolizm. Oczywiście, jeśli takie leczenie będzie dłużej prowadzone, to dla pacjenta lepiej, ale najwięcej zyskuje po takim okresie leczenia żywieniowego. Jak już mówiłem, można takie postępowanie prowadzić równolegle do diagnostyki choroby po rozpoznaniu. Żeby tak się stało, lekarz, który rozpoznaje chorobę nowotworową, musi zbadać również stan odżywienia lub współpracować z wykwalifikowanym dietetykiem.
Najczęstszym sposobem interwencji żywieniowej u pacjentów jest postępowanie doustne – dotyczy ono 80 proc. osób. Na tym etapie wystarczy odwrócić tę niekorzystną tendencję niedożywiania za pomocą modyfikacji diety, ewentualnie doustnych diet przemysłowych. 10-15 proc. pacjentów wymaga leczenia dojelitowego, a tylko ok. 5 proc. – leczenia pozajelitowego. Tak więc ten najtrudniejszy element terapii żywieniowej dotyczy ok. 20 proc. pacjentów. Im więcej pacjentów będzie miało wprowadzoną interwencją doustną odpowiednio wcześnie, tym mniej pacjentów będzie wymagało leczenia żywieniowego dojelitowego lub pozajelitowego, i tym więcej pacjentów będzie wyleczonych z choroby nowotworowej.
