Onkologia.edu.pl
Wybrany kalkulator

Pneumonitis związane z immunoterapią

Kalkulator nie służy do rozpoznawania ICI-pneumonitis. ICI-pneumonitis jest rozpoznaniem kliniczno-radiologicznym - nie istnieje pojedynczy objaw ani zmiana radiologiczna, która samodzielnie potwierdza etiologię immunologiczną. Przed przypisaniem zmian do ICI-pneumonitis należy uwzględnić inne możliwe przyczyny: zakażenie, progresję choroby nowotworowej, zatorowość płucną, obrzęk płuc/niewydolność serca, toksyczność popromienną, toksyczność innych leków, zaostrzenie istniejącej choroby płuc.

Ocena radiologiczna
Jeżeli dostępne są oba parametry, zastosowane zostanie kryterium wskazujące na wyższy stopień toksyczności.
Objawy kliniczne
Samo zwiększone zapotrzebowanie na tlen jako objaw nie jest równoznaczne z tlenoterapią wskazaną klinicznie (patrz niżej).
Wpływ objawów na codzienne funkcjonowanie
Np. przygotowywanie posiłków, robienie zakupów, korzystanie z telefonu, prowadzenie gospodarstwa domowego, zarządzanie pieniędzmi.
Np. mycie/kąpiel, ubieranie się, jedzenie, korzystanie z toalety, przyjmowanie leków.
Konieczność leczenia, tlenoterapii i hospitalizacji
Liczy się również, gdy tlenoterapia jest wskazana klinicznie, ale nie została jeszcze rozpoczęta.
Stan zagrożenia życia
Dotyczy pacjentów już leczonych z powodu G3/G4 - w innych przypadkach pozostaw „nie dotyczy”.
Wynik:

...

Pilna ocena kliniczna
Obecne są objawy alarmowe mogące wskazywać na ciężką toksyczność płucną. Konieczna jest pilna ocena pacjenta oraz weryfikacja kryteriów G3/G4.

Nie zaznaczono dodatkowych objawów alarmowych.

Objawy:

Rozległość w TK:

Zajęcie:

Tlenoterapia:

Hospitalizacja: | Instrumental ADL:

Zalecane postępowanie
  • Rozważyć czasowe wstrzymanie ICI albo kontynuację leczenia przy ścisłym monitorowaniu.
  • Monitorować pacjenta co tydzień: wywiad, badanie przedmiotowe, pulsoksymetria.
  • W zależności od sytuacji klinicznej rozważyć kontrolne RTG lub TK.
  • Powtórzyć obrazowanie klatki piersiowej po około 3-4 tygodniach lub wcześniej, jeśli wystąpią objawy.
  • Jeżeli przed leczeniem wykonano spirometrię lub DLCO, można rozważyć ich ponowne wykonanie po około 3-4 tygodniach.

Jeżeli ICI zostało wstrzymane, można rozważyć wznowienie po radiologicznej poprawie lub ustąpieniu zmian. Jeżeli nie obserwuje się poprawy - postępować jak w G2.

Zalecane postępowanie

Immunoterapia

Wstrzymać ICI do czasu poprawy klinicznej do ≤G1.

Glikokortykosteroidy

Rozpocząć prednizon 1-2 mg/kg mc./dobę lub równoważną dawkę innego glikokortykosteroidu. Po poprawie stopniowo redukować dawkę przez 4-6 tygodni.

Diagnostyka i monitorowanie

  • Rozważyć konsultację pulmonologiczną.
  • Rozważyć bronchoskopię z BAL ± biopsją przezoskrzelową.
  • Rozważyć diagnostykę infekcyjną i empiryczną antybiotykoterapię, jeśli zakażenie pozostaje możliwą przyczyną.
  • Monitorować co najmniej raz w tygodniu: objawy, badanie przedmiotowe, pulsoksymetrię, w zależności od sytuacji obrazowanie.

Jeżeli po 48-72 godzinach leczenia prednizonem nie obserwuje się poprawy - postępować jak w G3.

Zalecane postępowanie

Immunoterapia

Trwale zakończyć leczenie ICI.

Hospitalizacja

Hospitalizacja jest wymagana.

Glikokortykosteroidy

Rozpocząć metylprednizolon dożylnie 1-2 mg/kg mc./dobę.

Dalsze postępowanie

  • Rozważyć empiryczną antybiotykoterapię.
  • Konsultacja pulmonologiczna, w razie potrzeby konsultacja chorób zakaźnych.
  • Monitorowanie saturacji i stanu oddechowego.
  • Rozważyć bronchoskopię z BAL ± biopsją przezoskrzelową, jeżeli stan pacjenta pozwala na bezpieczne wykonanie procedury.
Pilna interwencja

Zagrażająca życiu niewydolność oddechowa wymaga natychmiastowego leczenia szpitalnego.

Immunoterapia

Trwale zakończyć leczenie ICI.

Leczenie

  • Metylprednizolon dożylnie 1-2 mg/kg mc./dobę.
  • Intensywne leczenie wspomagające, tlenoterapia.
  • W razie wskazań zaawansowane wsparcie oddechowe/intubacja.
  • Konsultacja pulmonologiczna, konsultacja chorób zakaźnych według wskazań.
  • Rozważyć empiryczną antybiotykoterapię.
Podejrzenie pneumonitis opornego na glikokortykosteroidy (brak poprawy po 48 godzinach dożylnej steroidoterapii). Rozważyć dodatkową immunosupresję (np. infliksymab, mykofenolan mofetylu, IVIG, cyklofosfamid) - decyzję najlepiej podejmować we współpracy onkologa i pulmonologa, po wykluczeniu zakażenia.

Podstawowa ocena - przy podejrzeniu ICI-pneumonitis: TK klatki piersiowej, pulsoksymetria. Jeżeli istnieje podejrzenie innej etiologii (np. zatorowości płucnej) - rozważyć TK z kontrastem zgodnie ze wskazaniami klinicznymi.

G2-G4 - diagnostyka infekcyjna - w zależności od sytuacji klinicznej: badania materiału z dróg oddechowych, posiew plwociny, posiew krwi, posiew moczu, inne badania mikrobiologiczne.

Bronchoskopia - przy G2: rozważyć bronchoskopię z BAL ± biopsją przezoskrzelową. Przy G3-G4: można rozważyć, jeżeli stan pacjenta pozwala na bezpieczne wykonanie procedury. Nie jest konieczna u każdego pacjenta do rozpoznania ICI-pneumonitis.

Kalkulator służy do wspomagania oceny stopnia nasilenia pneumonitis u pacjentów leczonych inhibitorami punktów kontrolnych układu odpornościowego zgodnie z zaleceniami ASCO. Wynik nie potwierdza immunologicznej etiologii zmian w płucach i nie zastępuje oceny klinicznej. Przed rozpoznaniem ICI-pneumonitis należy uwzględnić inne możliwe przyczyny objawów i zmian radiologicznych, w szczególności zakażenie, progresję choroby nowotworowej, zatorowość płucną, niewydolność serca oraz inne przyczyny polekowego lub popromiennego uszkodzenia płuc.

Źródło: Schneider BJ, Naidoo J, Santomasso BD, et al. Management of Immune-Related Adverse Events in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitor Therapy: ASCO Guideline Update. Journal of Clinical Oncology. 2021;39(36):4073-4126. doi:10.1200/JCO.21.01440.

Dostępne kalkulatory
Partnerzy